2.医养结合机构信息表

医养结合机构信息表（试行）

填报说明：

_______省（区、市） 市（区） 填报单位 (签章)：__________________

单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日

1.本表由医养结合机构填写。本表中医养结合机构是指兼具医疗卫生与养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。须同时具有卫生计生部门颁发的《医疗机构执业许可证》和民政部门颁发的《养老机构设立许可证》。

2.如无特殊说明，本表涉及的老年人指60周岁以上（含60周岁）的人。

3.稳定志愿者：指不计物质报酬为老年人提供生活照料、疾病诊疗、康复护理及精神慰藉等服务的人员，也称义工。表中统计的是稳定的义工人数，能够持续提供服务的义工人员，不包括短期的、一次性的志愿者行为。

4.此表每年填报两次，分别为半年报和全年报。半年统计时，报告期指当年1月1日至6月30日，统计日指当年6月30日，报送时间为当年7月10日前。全年统计时，报告期指当年1月1日至12月31日，统计日指当年12月31日，报送时间为下一年1月10日前。

机构名称 内容 填报内容及说明 结备果 注 一、医养结合机构基本情况 1．机构形式 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.1.9 1.1.10 1.1.11 1.1.12 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 养老机构设立医疗卫生机构 养老机构设立老年病医院 养老机构设立康复医院 养老机构设立护理院（卫生计生行政部门审批的医疗卫生机构） 养老机构设立中医医院 养老机构设立康复医疗中心 养老机构设立护理中心 养老机构设立安宁疗护中心 养老机构内设门诊部 养老机构内设医务室 养老机构内设卫生所（室） 养老机构内设护理站 养老机构内设诊所 医疗卫生机构设立养老机构 综合医院设立养老机构 综合医院设立日间照料中心 基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院等）设立养老机构 基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院等）设立日间照料中心 请上传相关的养老资质和医疗资质（缺一不可）（请添加附件） 本医养结合机构是否纳入医保定点（Y:是，N：否）

-- 1.2.4 1.3 1.4 0 - 13 -

2.机构资产 2.1医疗机构 2.2养老机构 3.房屋、土地性质 3.1医疗机构 3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.1.1 3.1.1.1.2 3.1.1.2 3.1.1.2.1 3.1.1.2.2 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.2.1 3.1.2.2.1.1 3.1.2.2.2 3.1.2.2.2.1 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.5.1 3.1.5.2 3.1.6 3.1.6.1* **固定资产值（万元） 固定资产（万元） 固定资产（万元） 房屋、土地性质 自有产权 自有建设 建设补贴： 元 运营补贴： 元 自有购买 建设补贴： 元 运营补贴： 元 租用 ________元/年 政府是否提供补助 政府提供部分房屋租赁补助 如是，补助______元/年 政府提供运营前N年免设施使用费 如是，运营前______年免设施使用费 政府免费提供 其他（请注明）：______ 政府补贴情况 建设补贴： 元 运营补贴： 元 土地性质： 划拨 租赁 出让 其他 土地面积（m）： 政府划拨（m）: 房屋、土地性质 自有产权 自有建设 建设补贴：_______元/年 是否是一次性投入 如是，_______元 运营补贴_______元/年 自有购买 建设补贴：_______元/年 是否是一次性投入 如是，_______元 运营补贴_______元/年 租用

22 / / / 3.1.6.2 3.1.6.3 3.1.6.4 3.1.7 3.1.7.1 3.2养老机构 3.2.1 3.2.1.1 3.2.1.1.1 3.2.1.1.1.1 3.2.1.1.1.2 3.2.1.1.2 3.2.1.2 3.2.1.2.1 3.2.1.2.1.1 3.2.1.2.1.2 3.2.1.2.2 3.2.2 - 14 -

3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.2.1 3.2.2.2.1.1 3.2.2.2.2 3.2.2.2.2.1 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.5.1 3.2.5.2 3.2.6 3.2.6.1 3.2.6.2 3.2.6.3 3.2.6.4 3.2.7 3.2.7.1 4.机构性质 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.2.3 4.2.3.1 4.2.3.2 4.2.3.3 4.2.3.4 4.2.4 4.2.4.1 4.2.4.2 4.2.4.3 4.2.4.4 4.2.4.5 4.2.4.6 *********________元/年 政府是否提供补助 政府提供部分房屋租赁补助 如是，补助______元/年 政府提供运营前N年免设施使用费 如是，运营前______年免设施使用费 政府免费提供 其他（请注明）：______ 政府补贴情况 建设补贴： 元 运营补贴： 元 土地性质： 划拨 租赁 出让 其他 土地面积（m）： 政府划拨（m）: 医养结合机构中养老机构经营方式 公办公营机构 公建民营机构 民办民营机构 其他（请注明）：____ 医养结合机构中医疗卫生机构性质 按照登记注册类型分类 公立机构 非公立机构 按照主办单位分类 政府办机构 社会办机构 个人办机构 医疗卫生机构的等级 三级医院 二级医院 一级医院 基层医疗卫生机构 医疗卫生机构类型 综合医院 专科医院 护理院 中医医院 基层医疗卫生机构 其他（请注明）：____

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5.机构人力 5.1 5.1.1 5.1.1.1 5.1.1.1.1 5.1.1.2 5.1.1.3 5.1.1.4 5.1.1.4.1 5.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 5.1.2.4 5.1.2.5 5.1.2.6 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.2.3 5.2.2.4 6.机构床位数 6.1 6.1.1 6.1.1.1 6.1.1.2 6.1.1.3 6.1.1.4 6.2 ******工作人员总数（人） 医疗卫生机构人员数（人） 卫生技术人员（医、药、护、技）人数（人） 执业（助理）医师人数（人） 其中，康复医师人数（人） 药剂师人数（人） 注册护士人数（人） 医技人数（人） 其中，康复治疗师（技师）人数（人） 管理人员及其他人员数（人） 管理人员人数（人） 行政后勤人员人数（人） 社工人员数量（人） 稳定志愿者人数（人） 护理员人数（人） 护工人数（人） 养老机构人员数（人） 养老护理员（护工）人数（人） 管理人员及其他人员数（人） 管理人员人数（人） 行政后勤人员人数（人） 社工人员数量（人） 稳定志愿者人数（人） 医养结合机构床位总数（张） 医疗机构总床位数（张） 其中，医疗机构是否设置了老年病科、康复保健科、安宁疗护科、或其他相关科 老年病科床位数（张） 康复保健科床位数（张） 安宁疗护科床位数（张） 其他相关科床位数（张） 养老机构总床位数（张） 二、医养结合机构开展服务情况 1.服务内容（可多选，均指报告期内） 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 - 16 -

康复（人次） 医疗护理（人次） 预防保健（人次） 生活照料（人数） 急诊急救（人次） 中医药服务（人次） 预约就诊（人次） 健康管理（人次） 保健咨询（人次）

/ 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 2.服务人数 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.费用情况 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 4.医疗机构收入与支出情况（万元） 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.2.1 4.1.2.1.1 4.1.2.2 4.1.2.2.1 4.1.3 4.2 4.2.1 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.2 4.2.3 5.养老机构收入与支出情况（万元） 5.1 5.1.1 5.2.2 5.3.3 5.4.4 5.5.5

心理关怀疏导（人次） 预约就诊绿色通道（人次） 安宁疗护（人次） 药事服务（人次） 健康教育（人次） 统计日在院老年人总人数（人） 完全失能 /重度障碍老人数量（人） 部分失能/中轻度障碍老人数量（人） 自理老人数量（人） 报告期内入院老人数量（人次） 报告期内出院老人数量（人次）（不包括死亡人数） - 17 -

平均住院天数（天）（报告期内所有出院老人住院总天数/出院老人数量） 报告期内死亡老人数量（人） 医疗机构老人医药费用 门诊老年病人次均医药费用（元）（（报告期内医疗门诊收入+药品门诊收入）/（总诊疗人次数+健康检查人数）） 住院老年病人人均医药费用（元）（（报告期内医疗住院收入+药品住院收入）/出院人数） 住院老年病人日均医药费（元）（报告期内医疗住院收入/出院老年病人占用总床日数） 报告期内医疗卫生机构总收入（万元） 财政补助收入（万元） 医疗收入（万元） 门诊收入（万元） 其中，药品收入（万元） 住院收入（万元） 其中，药品收入（万元） 其他收入（万元） 报告期内医疗机构支出（万元） 医疗支出（万元） 药品支出（万元） 人员经费 （万元） 管理费用（万元） 其他支出（万元） 报告期内养老机构收入（万元） 提供服务收入（万元） 政府补助收入（万元） 捐赠收入（万元） 投资收益收入（万元） 其他收入（万元）

/ / / / 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 6.工资情况 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 7.培训情况 7.1 7.2 8.发展情况 报告期内养老机构支出（万元） 业务活动成本（万元） 管理费用（万元） 筹资费用（万元） 其他费用（万元） 本机构所有职工月平均收入（元） 执业医师月平均收入（元） 康复医师平均收入（元） 药剂师月平均收入（元） 护士月平均收入（元） 医疗护理员（含护工）月平均收入（元） 康复治疗师月平均收入（元） 养老护理员（含护工）月平均收入（元） 社工月平均收入（元） 本报告期内接受医养结合培训人次 本报告期内培训经费投入额（万元） 本机构在医养结合发展中的优势与困境（请添加附件） （包括设施、服务、环境等方面） / -- 0 - 18 -