姓名：性别：年龄：联系电话：
服务日期 年月日 编号：□□□-□□□□□
年月日 服务方式 1.无 2.高血压 □门诊□家庭口电话 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： □门诊口家庭口电话 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 3.糖尿病4.血脂异常 健康5.消瘦6.贫血 .超重、肥胖 情况 7 8 .视力异常9.听力异常 10.失能11.其他 血压测量(mmHg) 末梢血血糖检测(mmol∕L) 服务内容记录 康复指导 护理技能指导 保健咨询 营养改善指导 服务医师或团队签字 预约下次随访时间 备注
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