姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
诊断
开始康复 入院日期 年 月 日 治疗日期 语言功能 吞咽功能 上正常 正常 Fugl-Me 年 月 日 康复治疗结束日期 年 月 日 异常 异常 语言功能 吞咽功能 上肢体功能肢 正常 正常 Fugl-Meyer评价 异常 异常 开始康复治疗时情况 肢体功能 肢 yer评价 （左、右） 下Fugl-Me 肢 yer评价 Barthel评分 Berg评分 康复治疗结束时情况 （左、右） 下Fugl-Me 肢 yer评价 Barthel评分 Berg评分 无效 效果评价 完全恢复 显著效果 康复效率 评定人： 注：
有效 稍好 恶化 评定日期 年 月 日 完全恢复： 治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
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