编号：
工程名称：
安全生产管理协议书范本
发包单位(甲方)：
承包单位(乙方)：
签订时间：
签订地点：
有效期限：
一、本协议由发包单位与承包单位在外包工程开工前并在签订工程承包
合同时签订。
二、本协议的签约双方为企业的主要负责人，签约时若需要委托代理人
的，应当出具委托代理书。
三、各单位在制定本单位外包工程安全生产管理协议时，应根据工程实
际情况在本协议基础上加以修订。
四、本协议所称安全投入费用及费用计算方法，请参阅国家及地方政府 安全措施规定和《企业安全生产使用管理办法》。
五、本协议中附表 1 至附表 22，以及签约双方对本协议未尽事宜需要另
行约定补充条款的其他附件，可作为协议的补充，与协议具有同等效力。
六、本协议中若存在签约方无需填写的条款及附表时，可以删减或在该
条款处注明“无”等字样；条款的填写空格不够时，可以另附页说明。
填 写 说 明
甲方： 乙方： 为了加强对工程的安全生产管理，明确安全生产责任，防止和减少施工作业中的生产安全事故，按 照《安全生产法》、《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规、规章的有关规定，甲乙双方遵循
平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就工程安全生产管理事项协商一致，订立本协议。 第一条 工程概况
(一) 工程名称： (二) 工程地点与范围： (三) 工程承包主要内容： (四) 工程开工之日至工程结束：自
第二条 甲、乙双方共同责任
(一) 双方应共同遵守《中华人民共和国安全生产法》、 中华人民共和国建筑法》、《 建设工程安全生
产管理条例》、《 生产安全事故报告和调查处理条例》等一系列有关安全生产的法律法规，严格 执行建设部标准《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-1999）等一系列标准规程； (二) 双方应共同组织建立现场安全生产管理体系；
(三) 乙方采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、
产品合格证，并在进入施工现场前由甲方和乙方共同进行验收，验收合格方可使用。
第三条 甲方的责任、权利和义务
(一) 对乙方施工安全负有监督、指导、检查的责任，并应当建立健全工程施工的安全生产考核机制，
制定考核办法，对乙方每月至少进行一次安全生产检查及考核；
(二) 甲方应当保证与外包工程有关的生产系统安全设施正常运行，保证外包工程具备法律、法规、
规章和标准规定的安全生产条件及施工作业条件；
(三) 在乙方安排生产任务时，应审核其施工方案和作业指导书中的安全技术措施，并督促乙方办理
书面的安全技术交底，要求要有交底方和工作人员的签字；
(四) 依据安全费用提取标准（在项目合同费用中已包括），甲方按专款支付给乙方的工程款或者工
程单价中含有的安全生产投入费用，其内容包括： 其金额或者比例为： 计分析与报告；
(六) 甲方应对乙方安全教育培训工作进行指导，并监督检查乙方开展员工安全教育培训工作情况； (七) 有权制止乙方的违章作业，对重大违章行为有权责令其停工整顿；对于乙方的违章行为，甲方
有进行经济处罚的权利；
(八) 有权要求安全素质差、不服从安全生产指挥的施工人员限期退场；
(九) 有权要求安全管理不到位、存在重大安全隐患或发生安全事故分包方限期退场，中止分包合同。
1
项目，甲方应当明确
,并应当监督乙方将各项安全投入落实到位； 年
月
日 至
年
月
。 。 。 日。
(五) 甲方应当建立健全事故隐患排查治理和建档、监控等项制度，定期对隐患排查治理情况进行统
第四条 乙方的责任、权利和义务
(一) 乙方应遵守国家安全生产有关法律、法规以及安全生产有关规章制度、规定，符合以下基本条
件并在合同签订前提交乙方营业执照、资质证书、安全生产许可证书等扫描件，资质等级必须 满足所承担分包业务的要求，乙方在投标时承诺的项目经理、技术及安全负责人未经甲方同意 不得擅自更换，且相关证书应交甲方或业主有关部门保管；填写参照附表 1 要求； (二) 乙方应具备良好的安全业绩，三年内未发生较大及以上安全生产事故；
(三) 必须尊重并且服从甲方对其施工安全的监督、指导和检查，并按经济合同有关条款加强自身管
理，履行责任；
(四) 应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规
程，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录，定期对隐患排查治 理情况进行统计分析与报告；
(五) 应根据自身特点建立健全安全管理体系，设立符合国家安全生产法律、法规要求的安全生产管
理机构及配备足够数量的专（兼）职安全生产管理人员；乙方的主要负责人、工程项目负责人、 安全生产管理人员，必须按照国家有关规定参加安全培训，并取得相应安全资格证书；合同签 订前，乙方提交参与分包项目的安全生产管理机构成员名单及联络方式（参照附表 3）； (六) 应当保证工程作业范围内施工的安全生产条件，按照甲方的统一要求，及时维护、保养工程作
业范围内施工的设备设施；
(七) 应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，临时用电在使用前必须检
查（参照附表 6）；对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案；对于临 时用电的检查至少做到每周一次、形成检查记录；对检查中存在安全隐患，按照附表 21 要求 进行整改、形成记录；
(八) 必须加强特种作业人员的培训、考核和取证工作，必须做到特种作业持证上岗（参照附表 4），
在施工中使用起重机械应加强对起重设备和操作人员的检查（参照附表 7）；
(九) 在从事高空作业前必须进行检查并形成记录（参照附表 8），对检查中存在安全隐患，按照附
表 21 要求进行整改、形成记录；
(十) 应当在施工现场的危险部位，设置明显的符合国家标准的安全警示标志；
(十一)乙方在进入施工场地、施工开始前应对现场及周边危险源进行辨识、分类并建立台账，制定
控制措施，重大或重要危险源还应编制应急预案；
(十二)严格执行每周安全例会制度，每月召开一次安全文明生产会议，并对进场员工进行安全教育
并做好记录（参照附表 5），在安排施工任务的同时根据工程特点对施工班组进行安全技术交 底，并有手续齐全的书面材料，需报甲方安全负责人备案；
(十三)合同签订生效后 10 日内，乙方提交安全生产投入预算、相应安全生产经费的使用台账，按
照国家规定提取的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施 的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用； (十四)乙方应当明确其用于从业人员的工伤保险等费用，其金额为
方签订的合同之内；
(十五)必须为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育施工人员按照使
用规则佩戴、使用；
(十六)应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，设置消防通道、消防水源，
2
，该费用已包含在双
配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志；
(十七)不得违章指挥，或强令工人冒险作业，也不能强迫工人连续作业太长时间，并且应按照规定
做好职工劳动保护工作的同时做好季节性的安全防护工作；
(十八)对甲方人员违章指挥或者可能危及人身安全、财产损失的指挥，乙方有权拒绝；
(十九)在发现直接危及人身安全的紧急情况时，乙方有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤
离作业场所；
(二十)乙方应当向甲方提供安全生产考核所需资料，接受甲方的考核； (二十一) 乙方应当根据相关规定，健康安全、文明施工：
1. 应保持生活区、施工现场清洁，及时清理产生的生活垃圾和施工垃圾，并放入指定的垃圾
存放区内；
2. 应按要求整齐堆放使用的材料，做到不阻塞交通、不影响施工； 3. 施工作业完毕后，及时清理施工现场，做到工完、料清、场地净； 4. 施工过程中应控制噪声，防止扰民；
5. 禁止随意燃烧废弃物，随意倾倒、排放污染物； 6. 严禁现场生火取暖；严禁在禁烟区内吸烟；
7. 注重仪表、举止文明，遵守施工当地居民的宗教信仰、风俗习惯，与周边的居民友好相处； 8. 严禁聚众起哄、酗酒、赌博等行为，不得影响正常的生产、生活秩序； 9. 遵守当地政府法律法规，不得随意采摘花草树木及捕杀动物； 10. 不得进行有损害国家和公司形象的行为。
第五条 生产安全事故的应急救援和调查处理
(一) 甲方应当根据建设工程施工的特点、范围，统一组织制订施工现场生产安全事故应急救援预案；
甲方和乙方按照应急救援预案，各自建立应急救援组织，配备救援器材、设备，定期组织演练； (二) 发生生产安全事故，乙方应立即向甲方报告，由甲方应当按照《生产安全事故报告和调查处理
条例》（国务院令第 493 号）等法律、法规、规章的规定报告；
(三) 发生生产安全事故后，乙方应当采取措施防止事故扩大，保护事故现场；需要移动现场物品时，
应当做出标记和书面记录，妥善保管有关证物；
(四) 建设工程生产安全事故达到了《生产安全事故报告和调查处理条例》所规定的等级，由人民政
府成立事故调查组负责调查和处理；对未达到等级的事故，可由甲乙双方共同组成事故调查组， 查清事故原因，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见；
(五) 乙方未按第四条规定履行责任，造成伤亡事故达到了《生产安全事故报告和调查处理条例》所
规定等级的，受到上级人民政府或相关部门处罚的，应由乙方和事故责任者自己承担罚款及一 切经济损失和责任，甲方保留继续实施经济处罚的权利；
(六) 乙方未按第四条规定履行责任，未造成事故和造成事故但未达到《生产安全事故报告和调查处
理条例》所规定等级的，未受到上级人民政府和相关部门处罚的，由甲方按照现场制订的安全 生产奖励和处罚制度相应条款对其处罚。
第六条 违约责任
(一) 甲乙双方遵守《安全生产法》及其他法律、法规、规章规定的义务，并享有相应的权利。 (二) 甲方违约
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当发生下列情况之一的，甲方承担违约责任，依法赔偿给乙方造成的经济损失；因违约造成生 产安全事故的，按照相关法律、法规、规章的规定，甲方依法承担相应责任：
1. 甲方擅自压缩工程合同约定的工期，违章指挥或者强令乙方及其从业人员冒险作业的； 2. 甲方不能保证与外包工程有关的生产系统安全设施正常运行的； 3. 甲方违反工程设计安排乙方施工作业的；
4. 甲方未按照合同或者协议约定支付应当由甲方承担的工程安全生产费用的； 5. 甲方不履行协议义务或不按协议约定履行义务的其他情况。
当发生下列情况之一的，乙方承担违约责任，依法赔偿给甲方造成的损失；因违约造成生产安 全事故的，按照相关法律、法规、规章的规定，乙方依法承担相应责任：
1. 乙方未按照合同或者协议约定将甲方提供的安全生产费用落实到位、专款专用的； 2. 乙方不能保证与承揽工程规模相匹配的施工资质、技术人员、特种作业人员和设备设施的； 3. 乙方有关资质、证照已过期的，或者安排证件已过期的各类应持证人员上岗作业的； 4. 乙方人员违章指挥或者违章作业的； 5. 乙方现场安全管理不到位的；
6. 发生事故后，乙方未及时开展应急救援工作的； 7. 乙方未按要求安全、文明施工的；
8. 由于乙方不遵守安全生产管理协议、安全生产管理制度以及违章作业而被责令停工整顿， 所造成的经济损失由乙方负责，造成的工期延误按照合同规定的相关的违约条款执行； 9. 乙方不履行协议义务或者未按协议约定履行义务的其他情况。
第七条 补充条款
甲乙双方在遵守有关法律、法规、规章和标准的前提下，结合工程施工实际，经协商一致后， 可对以上条款内容进行补充但不得相悖，补充条款与本协议其他条款具有同等法律效力。
第八条 协议生效
本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，其时效与双方所签订工程承包合同相同。本协议一式 四份，由甲方、乙方各持两份。
甲方（盖章）： 甲方代表（签字）：
年 月 日
乙方（盖章）：
乙方代表（签字）： 年 月 日
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附表 1 工程分包方安全资质审查表
项目名称 企 业 名 称 分 包 方 概 况 法 人 代 表 全员人数: 安监人数: 施工项目负责人 施工安全负责人 主管上级 技术负责人 其中 高级职称: 人； 中级: 人； 初级: 人 其中 专职: 人； 兼职: 人 施工技术负责人 参加施工人数 人； 其中技工: 人； 力工: 人 施 工 简 历 及 安 全 施 工 记 录 ·（接续页）
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（续页） 安全设施及安全防护用品配备: 工 装 备 概 况 施工机械重工器具及运输车辆配备: 分 包 方 签 章 主 管 领 导 技 术 负 责 人 安 全 负 责 人 企 业 公 章 年 月 日 以 下 内 容 由 发 包 方 填 写 审 查 验 证 原 件 合 同 执 行 部 审 查 会 签 主 管 领 导 意 见 (章) 年 月 日 营业执照: 安全资质: 安全生产许可证: 三类人员安全考核合格证： 特种作业证： 安 全 管 理 部 门 意 见 (章) 年 月 日 (章) 年 月 日 需另附：1.工程分包方安全生产许可证复印件（并加盖单位红章） 2.主要负责人执业证书复印件（并加盖单位红章）。
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附表 2 安全管理网络图
乙方应根据工程特点及实际情况，编制具有可操作性的安全管理网络图。主要包括项 目施工现场安全管理网络、项目施工现场消防管理网络图、项目现场文明施工管理网络图、 项目施工现场应急救援领导小组等。
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附表 3 安全生产管理机构成员名单及联络方式
联系电话 姓名 职务 审核人： 8
序号 邮箱 编制人：
附表 4 年龄
特种作业人员名册
工种 操作证号码 取证日期 有效日期 序号 姓名 性别 编制人：
审核人：
需另附：特种作业人员证书复印件（并加盖单位红章）
9
附表 5 安全教育培训表
培训时间 审核人：
10
项目名称 培训地点 培训方式 参与人员签到： 安全培训内容： 安全培训后小结 编制人：
附表 6 项目施工现场临时用电检查表
序号 检查项目 检查内容 电工是否经考试合格持证上岗 是否正确穿戴工作服绝缘鞋等劳动防 施 1 工 人 员 安全规章制度是否健全 是否定期检验防护用品、用具，是否 使用不合格的防护用品 是否及时维护保养，保持绝缘良好 是否按规定接地接零 施 2 工 机 具 电焊机等电气设备的裸露带电部位是 否设有防护罩 是否有相应的触电保护器 高压电缆绝缘是否良好，是否有破损 行灯电压是否小于 36V，潮湿场所或 金属容器内是否小于 12V 配电箱内引出下线是否整齐、有标识 开关有无损坏，露天是否有防雨罩 配 3 电 设 施 设置是否牢固，高度是否在 1.5m 左右 检修电气设备时，并挂警告牌或专人 监护 按负荷是否安装相应的保险丝 是否按规定“一机一闸一漏” 配电箱是否有门、锁 护用品 非电工是否从事电气作业 检查时间 是√／否× 备注 11
序号 检查项目 配 4 电 线 路 5 其 他 作业地点： 工作时间：从
检查内容 绝缘是否良好，固定处是否有绝缘子， 是否破损、裸露 架设高度是否在人物不易碰到的位置 照明灯高度是否大于 2.5m，车辆通过 处是否大于 5m 是否使用的临时线路及时回收并将线 头包扎好 所有临时线路布置应规范，美观 与建筑物，施工设备有一定的安全距 离 起重，挖掘机等作业空间内，不准通 过高压线 变压器周围设围栏，高度大于 1.7m 并 悬挂警告牌
工作内容： 到
被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查时间 是√／否×
检查单位：
检查人员（签名）：
年
月
备注 日
12
附表 7 项目施工现场起重吊装作业检查表
检查内容检查时间是√／否× 是否有施工方案并审批 起重机械是否满足吊装要求 吊具、索具是否检查并可靠 吊点是否正确 吊装司机是否持证上岗 起重指挥人员是否正确指挥 支撑起重机的地耐力是否考虑 高处作业是否上下指挥并协调 构件对方是否在合理的吊装范围之内 大件及高空吊装是否设置警戒 悬空作业处是否有牢靠的立足处，并 必须视具体情况、配置防护网、栏杆 或其他安全设施 时是否设置安全 当楼层高度大于 4.5m 网
工作内容：
到
检查单位：
检查人员（签名）：
年
13
月
日
序号 1 2 3 4 检查项目 备注 起 5 6 7 8 9 10 重 吊 装 作 业 11 12 作业地点： 工作时间：从
被查单位：
被查单位负责人（签名）：
附表 8 项目施工现场高空作业检查表
序号 检查项目 检查内容 是否有高血压、心脏病、精神病等不适合于 高处作业的病症 是否正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品 施 1 工 人 员 是否有在井、孔口、临空面边缘休息和停留 是否向下抛丢物体、材料 是否沿绳、立杆攀爬上下 作业前是否检查安全绳的牢固程度、是否用 合格的安全绳 是否按施工组织设计施工、牢固可靠 是否定期检查排架损伤、腐朽、松动情况并 及时维护 架 2 子 平 台 栈道栈桥通道是否有扶手栏杆，扶梯是否固 定牢固 堆物是否整齐、稳固和超负荷 废物废渣是否及时清理 是否悬挂合格的安全网或搭设其它防护设 施 临空 3 边缘 悬空 作业 使用的工具和易下落的物体是否有绳子拴 牢，确保不掉下 下方为通道或其它工作场所是否设有防护 棚或专人监护 是否正确悬挂安全网 平台脚手板是否铺满钉牢，临空面是否有护 身栏杆，是否有探头板 井、孔口、预留口是否加盖板或设围栏 检查时间 是√／否× 备注 14
序号 检查项目 其 4 他 作 业 作业地点： 工作时间：从
检查内容 六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气是否停 止作业 雪天、冰冻天气是否清除雪、霜、冰和采取 防滑措施 夜间是否有足够的照明 石棉瓦等简易轻型屋顶作业是否有相应的 安全防护措施 带电体附近作业是否保持规定的安全距离 或采取防护隔离措施
工作内容： 到 检查时间
检查单位：
是√／否× 备注 被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查人员（签名）：
年
月
日
15
附表 9 施工机具进场检查表
分包商名称： 进场施工机具情况 施工机具名称、型号 数量（台套） 检查情况 被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查时间： 是否允许进场使用
检查单位：
检查人员（签名）：
年
月
日
16
附表 10 项目施工现场人工挖孔桩作业检查表
序号 检查项目 检查内容检查时间是√／否× 是否正确佩戴、使用劳动防护用品 1 每天是否有专人进行有毒气体检测并 2 人 作好记录 工 3 每挖深 500-800mm 是否进行护壁一次 挖 堆土是否在孔口周边 1 米以外，且高度 孔 4 桩 不得超过 1.5m 作 孔内作业照明是否使用防水电缆，采用 业 5 安全矿灯或 12V 以下的安全电压 孔内照明是否使用防水、防爆灯泡 6 成孔或作业下班后是否在孔周围设 7 1.2m 高的防护栏杆或盖孔口板 施工人员下孔作业前是否使孔内混浊 8 空气排出 每班作业前，是否将桩孔内的积水抽干 9
作业地点： 工作内容：
工作时间：从 到
被查单位： 检查单位： 被查单位负责人（签名）：
检查人员（签名）：
年
17
月
日
备注
附表 11 项目施工现场土方工程作业检查表
检查内容检查时间 是√／否× 土方工程开挖前是否编制开挖方案，并按 审批后的方案进行开挖 有大面积裂缝及倾倒、坍塌可能时，人员 是否立即离开并进行及时处理 遇有地下水渗出时是否把水引到集水井 并加以排除 基坑四周是否设置 1.5m 高护栏 是否设置一定数量临时上下施工楼梯 各种作业车辆是否有专人负责指挥引导 开挖出的土方是否严格按照组织设计或 指定位置堆放，是否堆于基坑侧 每日或雨后是否检查土壁及支撑稳定情 况 作业环境是否可行
工作内容：
到
检查单位：
检查人员（签名）：
年
18
月
日
序号 检查项目 备注 1 2 土 3 方 4 5 6 7 8 9 工 程 作 业 作业地点： 工作时间：从
被查单位：
被查单位负责人（签名）：
附表 12 项目施工现场基坑支护安全检查表
检查内容 检查时间 基础施工是否制定支护方案 施工方案是否能用来指导施工 支护设计及方案是否经上级审批 深度超过 2m 的基坑施工是否有临边 防护规定措施 坑槽开挖设置安全边坡是否符合安全 要求 特殊支护的做法是否符合设计方案 支护设施已产生局部变形是否采取措 施调整 基坑施工是否设置有效的排水措施 深基施工是否采用坑外降水，是否有 防止临近建筑危险沉降措施 积土、料具堆放距槽边距离是否小于 设计规定 机械设备施工与槽边距离是否符合要 求且有无措施 人员上下有无专用通道 设置的通道是否符合要求 施工机械进场是否经验收 挖土机作业时是否有人员进入挖土机 作业半径内 挖土机作业位置是否安全 司机是否持证作业 是否按规定程序挖土或进行超挖 基坑内作业人员是否有安全立足点 垂直作业上下是否有隔离防护措施 光线不足是否设置足够照明
工作内容： 到
序号 1 检查项目 施工 方案 临边 防护 是√／否× 备注 2 3 坑壁 支护 4 排水 措施 5 坑边 荷载 上下 通道 6 7 土方 开挖 8 作业 环境 作业地点： 工作时间：从
被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查单位：
检查人员（签名）：
年
19
月
日
附表 13 项目施工现场脚手架作业检查表
检查内容 检查时间 最近 7 天是否进行过检查 脚手架检查牌是否悬挂在醒目位置，是 否需要更新 地面是否坚实，是否加设垫木、垫块或 底座 脚手架材料是否完好 架体是否稳固 是否有上下脚手架的梯子或通道 栏杆的高度和稳固性是否合适 跳板是否满铺并扎牢 挡脚板是否妥当 平台上是否堆放设备、物料或垃圾 是否由合格的架子工搭设 首层、顶层和施工作业层是否有脚手板 铺满、铺平、铺稳 搭设过程中是否及时设置连墙杆、斜撑 杆、剪刀撑、插地杆及必要的卸荷吊索， 保证架体剪刀撑与地面夹角不小于 45°、不大于 60° 拆除现场是否设警戒区域，张挂醒目的 警戒标志 所有连墙杆、斜拉杆、隔排措施、登高 措施是否随脚手架层拆除同步下降 输送至地面的所有杆件、扣件等物体是 否按类堆放整理 拆卸作业中是否在统一指挥下，按后装 先拆、先装后拆的顺序进行 拆卸前是否检查清理脚手板上杂物，架 体上有无电线，由上而下，逐层拆卸（含 连墙杆）
工作内容：
到
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查项目 是√／否× 备注 脚 手 架 作 业 13 14 15 16 17 18 作业地点： 工作时间：从 被查单位：
检查单位：
检查人员（签名）：
年
20
月
日
被查单位负责人（签名）：
附表 14 项目施工现场模板作业检查表
检查内容检查时间 是√／否× 是否有施工方案并审批 支撑系统是否牢靠 立柱是否稳定 施工荷载是否在规定范围内 模板存放是否规范 支模拆模是否按方案进行 模板是否经过验收 运输道路及通道是否畅通 作业环境是否可行 施工现场是否配有足够的照明 高空作业是否安装好轻质牢固的安全网， 并将安全网靠壁，经验收后使用 高空作业是否有往下或向上乱抛材料和 工具等物件 悬空作业无安全设施的是否戴好安全带、 扣好保险钩 扳手、扣件、螺母是否放入工具袋，是否 有抛扔现象
工作内容：
到
检查单位：
检查人员（签名）：
年
21
月
日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查项目 备注 模 板 作 业 11 12 13 14 作业地点： 工作时间：从
被查单位：
被查单位负责人（签名）：
附表 15 项目施工现场三宝、四口防护检查表
序号 检查项目 检查内容 检查时间是√／否× 是否有人不戴安全帽 安 1 全 安全帽是否符合标准 帽 是否按规定佩戴安全帽 在建工程外侧是否用密目安全网封闭 安 安全网规格、材质是否符合要求 2 全 安全网是否取得建筑安全监督管理部 网 门准用证 是否有不系安全带的 安 3 全 安全带系挂是否符合要求 带 安全带是否符合标准 是否有防护措施 楼梯口、电 防护措施是否符合要求或不严密 4 梯井口 防护设施是否形成定型化、工具化 防护 电梯井内每隔两层（不大于 10m）是 否有一道平网 是否有防护措施 预留洞口、 5 防护设施是否形成定型化、工具化 坑井防护 防护措施是否符合要求或不严密 是否有防护棚 通道口 是否有防护不严的 4 防护 每一处防护棚是否牢固、材质是否符 合要求 阳台、楼 是否进行临边防护 5 板、屋面等 临边防护是否严密、符合要求 临边防护
作业地点： 工作内容：
工作时间：从 到
被查单位： 检查单位： 被查单位负责人（签名）：
检查人员（签名）：
年
22
月
日
备注 附准用证 附照片 附照片 附照片 附照片 附照片 附照片
附表 16 项目施工现场文明施工检查表
序号 检查项目 检查内容 施工现场进出大门口是否有门卫和门 1 封闭 管理 进入现场人员是否进行安全教育 施工现场的主要道路是否进行必要的 硬化处理且畅通 土方是否集中堆放，裸露的场地和集中 施 2 工 场 地 堆放的土方是否采取覆盖、固化等措施 现场土方作业是否采取防止扬尘措施， 现场混凝土搅拌场所是否采取封闭、降 尘措施 施工现场是否设置排水沟及沉淀池，施 工污水是否经沉淀后 排出 施工现场存放的油料和化学溶剂等物 品是否设有专门的库房 建筑材料、构件、机具是否按总平面布 局堆放 料堆是否挂名称、品种、规格等标牌并 3 材料、机具 的堆放 堆放整齐 水泥和其他易飞扬的细颗粒建筑材料 是否采取覆盖等措施 易燃易爆物品是否分类存放，有专人负 责 油库、发电机房、配电房、木工间、仓 库、宿舍区等重点防火部位是否落实责 4 现场 防火 任人 是否有可靠的安全保障措施 消防器材是否按要求配备、放置并保持 完好状态 卫管理制度 检查时间 是√／否× 备注 23
序号 检查项目 5 现场 标牌 安全经费 6 及 保险办理 作业地点： 工作时间：从
检查内容 主要出入口明显处是否设置工程概况 牌 大门内是否有施工现场总平面图和安 全生产、消防保卫、环境保护、文明施 工等制度牌 是否有符合生产需要的安全经费使用 计划、使用记录 是否为现场作业人员办理人身意外伤 害保险
工作内容： 到
被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查时间是√／否×
检查单位：
检查人员（签名）：
年
月
备注 日
24
附表 17 施工现场环境保护检查表
项目名称： 序 号 1 2 防大气 3 4 5 6 7 8 9 10 11 防噪声 12 污染 13 14 15 16 资料 17 环保工作自我保障体系是否有检查记录 废弃物 处理 低噪声小区噪声是否监控 废弃物是否分类 废弃物是否堆在指定位置 施工组织设计中是否有针对性环保措施 人为活动噪声是否有控制措施 防水 污染 污染 搅拌机是否按规定安装除尘装置 茶炉锅炉是否整治 冬施锅炉是否整治 沥青锅是否整治 搅拌机前台及运输车辆冲洗是否设沉淀池 水磨石污水是否经沉淀池沉淀后外排 食堂污水是否按规定设隔油池，除油后外排 油料库是否有防渗漏措施 强噪声机械设备是否有降噪措施 施工是否搭设封闭式垃圾道或采用容器吊运 是否有防扬尘措施 检 查 项 目 被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查情况 否 是
检查单位：
改进措施
检查人员（签名）：
年
25
月
日
附表 18 施工现场环境卫生管理检查表
项目名称： 序号 检 查 项 目 1 施工现场是否清洁，无积水 现场 2 车辆是否不带泥砂出现场 3 办公室内是否清洁整齐，窗明地净 4 宿舍是否清洁，床铺上下整齐卫生 生 5 生活区周围是否不随意泼污水，倒污物 活 6 生活垃圾是否按指定地点集中，及时清理 区 7 冬季取暖炉设施是否齐全，有验收合格证 8 伙房内外是否整洁卫生，炊具干净，无腐烂变质食品 9 炊事人员是否有身体健康证 伙房 10 炊事人员上岗是否穿戴工作服帽，保持个人卫生 食堂 11 操作间，仓库，食堂是否清洁卫生无蝇、无鼠 12 加工、保管生熟食品是否分开，食品有遮盖 13 职工饮水要卫生 14 厕所屋顶墙壁是否严密，门窗齐全有效 厕所 15 现场厕所是否按规定采用冲水或加盖措施 16 厕所是否有专人清扫保结，有灭蝇蛆措施 17 工地是否有卫生管理制度 管理 18 卫生责任区是否划分明确 资料 19 工地是否有卫生检查记录 被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查情况 是 否 改进措施
检查单位：
检查人员（签名）：
年
26
月
日
附表 19 项目施工现场安全管理检查表
序号 检查项目 检查内容 是否建立健全安全生产责任制 安全 1 保证 体系 是否有健全的项目安全管理组织机构，配备 符合需要的专职安全管理人员 人员考核 2 与 持证情况 项目负责人、专职安全员、特种作业人员是 否做到持证上岗 是否制定安全管理目标、工作计划，并分解 是否有健全的施工安全日志、会议记录，安 全管理资料完整 3 全 管 理 活 动 事故隐患是否分级管理并及时整改 重大事故隐患整改是否须采取可靠的防范 措施 是否建立必要的台帐：①安全会议台帐；② 安全检查台帐；③安全教育台帐；④隐患整 改台帐；⑤事故台帐；⑥安全技术交底台帐 施工组织设计中是否有单独的安全保障措 安 全 4 技 术 管 理 施和现场临时用电方案，危险性较大的分部 分项工程是否编制专项保证方案，并经项目 负责人、监理单位审批 是否对施工现场重大危险源进行分析，并根 据工程进展情况进行有效监控和安全保障 是否认真进行层层安全技术交底，履行签字 手续，并保存书面记录 安 全 5 培 训 教 育 项目经理能否及时组织学习、贯彻国家、建 设单位有关安全工作要求 对转岗、新进场、复工工人是否进行专业技 能、安全培训 施工管理人员和专职安全员是否进行年度 培训或考核 是否建立符合项目工程特点的安全生产管 理制度、操作规程 检查时间 是√／否× 备注 安 27
序号 检查项目 安 6 全 检 查 班前 7 安全 活动 安 8 全 标 志 工 伤 9 事 故 处 理 作业地点： 工作时间：从
检查内容 是否制定安全检查制度并进行安全检查记 录 检查到的事故隐患是否做到定人、定时间、 定措施 事故隐患是否下达整改通知书 是否进行班前安全教育 岗位安全是否进行技术交底 班前安全活动是否有记录 各种警示牌、指示牌、公告牌和各种禁止标 志是否根据需要设置 作业场所是否公布和张贴相关的安全生产 规章制度、操作规程 事故是否按规定程序报告 是否有事故调查报告和事故处理报告 是否建立工伤事故档案 发生生产安全事故后，是否采取措施防止事 故扩大，保护事故现场
工作内容： 到
检查时间
是√／否× 备注 被查单位：
被查单位负责人（签名）：
检查单位：
检查人员（签名）：
年
月
日
28
附表 20 安全生产月度报表
项目名称：
基本情况 安全会议 本月：召开 次，形成会议纪要 次；其中：主要负责人主持召开 次。 主要负责人已领证 人，未领证 人，本月培训 人，累计培训 人； 安全教育 安全管理人员已领证 人，未领证 人，本月培训 人，累计培训 人； 特种作业人员已领证 人，未领证 人，本月培训 人，累计培训 人； 本月“三级”教育 人次，累计“三级”教育 人次。 安全检查 本月：检查 次，参加检查 人次，检查 家次。其中：负责人带队 次； 累计：检查 次，参加检查 人次，检查 家次。其中：负责人带队 次。 事故隐患 本月：排查 项，整改 项，其中：较大以上隐患排查 项，整改 项； 累计：排查 项，整改 项，其中：较大以上隐患排查 项，整改 项。 安全事故 本月：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人； 累计：起数 ，轻伤 人，重伤 人，死亡 人。 监控情况 本月监控：重大危险源 次，重点单位 次，重点部位 次； 累计监控：重大危险源 次，重点单位 次，重点部位 次。 安全投入 本月： 累计： 主要 工作： 填报单位： 填报人：
年
月
日
29
受检单位 附表 21 隐患整改及处理通知单
编号： 检查日期 隐患内容及整改要求： 检查人 批准人 完成整改期限 整改措施及完成情况（由整改单位填写并在规定整改期限内上报）： 整改责任人 复查结果及处理意见： 主管领导 整改完成日期 复查人 批准人 复查日期 30
事 件（突 发 事 件）基 本 信 息 事故发生时间 死亡□、重伤□、轻伤□、未遂□ 自然灾害□、事故灾害□、公共卫生事件□、社会安全事件□、传染性疾病□、其它 受伤人员情况 性别 年龄 工种用工形式 文化程度 负伤部位 伤亡情况 财物损坏情况 损坏部位 损坏程度（报废、需换件、现场可修理） 主管领导： 安全负责人： 31
附表 22 事故（突发事件）快报表
填表日期：
年
月
日
事故发生单位、项目 事故级别 事件类型 事件经过简述、救援采取 的主要措施 （应附照片） 姓名 籍贯及家庭情况 名称 其他说明 负责人：
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