编号
老年人 健康档案
县（市、区）
姓
名：
乡（镇） 村 居民组
户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：
年
月
日
个人基本信息表
姓名：
性
编号□□□ - □□□□□
别
0 未知的性别
□
1 男 2
女 9 未说明的性别
出生 日期
□□□□ □□ □□
身份证号 本人电话
工作单位
联系人姓名
联系人 电 话
常住类型
1 户 籍 □
2 非户籍
民 族
1汉族 2 少数民族
□
血
型
文化程度
职
业
婚姻状况
医疗费用 支付方式
1A型2B型3 O型 4 AB型 5 不详 / RH阴性：1否 2 是 3 不详 □
/ □ 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上
6不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员 和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6
7 军人 8 不便分类的其他从业人员 生产、运输设备操作人员及有关人员
□ 1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村 □/ □/ 合作医疗 □
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏
有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 1 无
史
有： 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 暴 露 史 1 无
6 恶性肿 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 1 无 2 高血压 3
瘤
7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业
病
疾病 13 其他
既
往 史
□ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月
手术 1 无 2
年
月 / □
确诊时间
年
月 /
□ 确诊时间
年
月 / □
确诊时间
年
2
月 /
□ 确诊时间
有：名称 1
时间
/ 名称
时间
□
/ 名称2 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 时间 □ / 原因2 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 时间 □
母 亲□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 父 亲
□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 子 女
6 恶性肿瘤 7 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病
脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
有 ： 疾 病 名 称 1 无 2
遗传病史
□
1 无残疾 2 视力残疾 3 残疾
听力残疾 4 言语残疾 5
肢体
残疾情况
6 智力残疾 7 精神残疾 厨房排风设 施
8 其他残疾
□/□/□/□/□/□
□
1 无 2
油烟机 3 煤
换气扇 天然气
4 烟囱 4 沼气 5
1液化气 2 他
3 柴火 6 其 □
燃料类型
生活环境
*
1 自来水 2 经净化过滤的水
6 其他
3
井水 4 河湖水 5 塘水 □
饮水
1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 简易棚厕 1 单设
2
露天粪坑 5
□
厕所 禽畜栏
室内 3 室外 □
健康体检表
姓名： 编号□□□ - □□□□□
体检日 期 内 容
年
月 日
责任医生
检
查 项 目
1无症状 2 头痛3头晕4 心悸 5 胸闷6胸痛7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
体
温
℃
次/ 分钟
cm cm
脉 血
率
压
呼吸频率 身 腰
左 侧
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
次/ 分钟
/ mmHg
右 侧
重
/ mmHg
高 围
体 kg
体质指数
（BMI）
Kg/m2
一 般 状 况
老年人健
说不清楚 4 不太满意 5 不满意 康状态自 1满意 2 基本满意 3
我评估 *
老年人生
活自理能 1 可自理（ 0～ 3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）
力自我评 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 不能自理（≥ 19 分）
估
□
□
老年人 1 粗筛阴性
认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
情感状态 * 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
1每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 锻炼频率
每次锻炼时
体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间
间 锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟状况 日吸烟量
吸烟情况
开始吸烟年
龄
饮酒频率
日饮酒量
□
□
□
年
□/□/□
生
活 方 式
1 从不吸烟
平均
2 已戒烟
支
烟 3吸
□
岁
戒烟年龄
岁
1从不 2 平均 偶尔
两
3经常4 每天
□
饮酒情况
是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
1 是 2 开始饮酒年 近一年内是否曾醉酒
岁
龄 否
1白酒 2啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 饮酒种类
□
□/□/□/□
脏 器 功
从业时间 年） 1 无 2 有（工种
防护措施 1 无 2 有 毒物种类 粉尘
职业病危
防护措施 1 无 2 有 放射物质
害因素接
防护措施 1 无 2 有 物理因素
触史
防护措施 1 无 2 有 化学物质
防护措施 1 无 2 有 其他
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 腔齿列1正常2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) 口
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
□
□ □ □ □
□ □ □
视 听 眼 皮 巩
力 左眼 右眼
（矫正视力：左眼
右眼 ）
能
力 1 听见 2 听不清或无法听见 底* 1 正常 2 异常 肤 1 正常 2 膜 1 正常 2
□
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
□
□
潮红 3 苍白4 发绀5 黄染 3 充血 4 其他
锁骨上 3
2 是
黄染 6 色素沉着 7 其他
□
□
淋巴结 1 未触及 2
腋窝 4 其他
□
桶状胸： 1 否
肺
□
呼吸音： 1 正常 2 异常 罗 音：1无
□
心
脏 杂音：1无
心率2干罗音 3 2
次/ 分钟 有
湿罗音 4 其他
□
心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
□ □
查
体
有
包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有
脾大：1无 2 有
移动性浊音： 1 无 2 有
下肢水肿 1 无2单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
足背动脉 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消
搏动 失 腹
肛门指诊 * 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 乳
部 压痛：1无 2
□
□ □ □ □ □
□
1
□
□/□/□/□
外阴 1 未见异常 阴道 1 未见异常
妇
宫颈 1 未见异常
科*
宫体 1 未见异常
附件 1 未见异常
其
他*
2 异常 2 异常 2 异常 2
2 异常
□
□
□
异常
□
□
血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×109/L 血小板 ______×109 /L
血常规 * 其他 ____________________________________ 尿常规 * 尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________
其他 ____________________________________
空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图 * 1 正常 2 异常
□
尿微量白
_______________________________________mg/dL
蛋白 * 大便潜血 * 1 阴性 2 阳性
糖化血红
%
蛋白 *
辅 乙型肝炎
1 阴性 2 阳性
助 表面抗原 *
血清谷丙转氨酶U/L 检
查 肝功能 * 白蛋白 g/L
结合胆红素
血清肌酐
肾功能 * 血钾浓度
□
□
血清谷草转氨酶 总胆红素
μmol/L
U/L
μmol/L
μ mol/L
mmol/L
血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯
mmol/L mmol/L
mmol/L mmol/L
总胆固醇 mmol/L
脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 血
血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部 X线片 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 宫颈涂片 * 1 正常 2 异常 其
他*
mmol/L
*
□
□ □
平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质
1 是 1 是 1 是 1 是 1 是 1 是 1 是 1 是 1 是
2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是
□
□
□
中医 体质 辨识
*
□
□
□
□
□
□
脑血管疾 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作
现存
6 其他 □/□/□/□/□ 病
主要
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
健康 肾脏疾病
6 其他 □/□/□/□/□
问题
5 充血性心力衰竭 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□
血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4
眼部疾病
5 其他
神经系统 1 未发现 2 有
其他系统
未发现 2 有 1 疾病
入/ 出院日期 住院史
□/□/□
白内障
□/□/□
疾病
□
□
原 因
医疗机构名称
病案号
住院
治疗
情况
/ / / /
用
法
家 庭病床史
建/ 撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
药物名称
用
量 用药时间
服药依从性
1 规律 2 间断 3 不服药
1
主要 2 用药
情况
3
4 5
6
非免 名 称 疫 规划 1 预防 接种 2
史 3
接种日期
接种机构
1 体检无异常 2 有异常
□
健康异常1 评价异常2
异常 3
异常 4
健 1 纳入慢性病患者健康管理 康 2 建议复查 指 3 建议转诊 5 减体重（目标 导
□/ □/ □/ □6 建议接种疫苗
7 其他
□/□/□/□/□/□ 危险因素控制：
3饮食4 锻炼 1 戒烟 2 健康饮酒
）
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～3 分者
为可自理； 4 ～ 8 分者为轻度依赖； 9～18 分者为中度依赖； ?19 分者为不能自理。
程度等级
轻度依赖
中度依赖
评估事项内容与评分
可自理
不能自理
判断评
分
完全需要
帮助
（1）进餐：使用餐具将饭 菜送入口、咀嚼、吞咽等 活动
评 分
（2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动
独立完
成 0
需要协助，如
—
切碎、搅拌食
物等
0
能独立地洗
3
在协助下和 适当的时间 内，能完成部 分梳洗活动
5
独立完
成
头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等；洗 澡需要协助
完全需要
帮助
评 分
0
1 3
需要协助，在
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动
独立完
成
—
适当的时间 内完成部分
穿衣
完全需要 帮助
评 分
（4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协
0
偶尔失禁， 但基本上能 如厕或使用
便具
3
经常失禁，在 很多提示和 协助下尚能 如厕或使用
便具 5
借助较大的 外力才能完 成站立、行
5
助，可自
控
完全失
禁，完全
需要帮助
评 分
（5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完 成所有 活动
1
借助较小的 外力或辅助 装置能完成
10
站立、行走、 走，不能上下 上下楼梯等
楼梯 5
卧床不
起，活动
完全需要
帮助
评 分
0 1
总 评 分
10
医生签名
服务对象签名
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