（承包[ ]计报 号）
合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方按施工合同约定已完成下列项目的的施工，其工程质量经检验合格，并依据合同进行了计量。现提交计量结果，请贵方审核。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 一 序号 1 2 3 二 序号 1 2 3 合同分类分项项目（含变更项目） 项目编码 项目编号 项目名称 单位 申报工程量 监理核实工程量 备 注 项目编号 合同措施项目（含变更项目） 项目名称 合价 本次申报 监理核实 备注 附件：计量测量、计算等资料 审核意见： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。
2.本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，项目编号是指合同工程量清单的项目编号。
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