中药治疗广泛性焦虑症的研究近况

李桂德;田军彪

【摘 要】广泛性焦虑症(GAD)近些年发病率不断升高,现代医学对其发病机制及治疗的研究不断发展,中医学对其研究同样从多方面开展,发挥了中医药治疗GAD疗效好、 副作用低、 无明显依赖性的优势.目前,关于中药治疗GAD的临床及实验研究,大多停留在临床疗效观察,对其内在机制研究相对较少,本文综述了近几年有关GAD的发生机制及目前中药方剂治疗GAD的临床研究进展,为开展中医药治疗GAD研究提供思路.

【期刊名称】《河北中医药学报》 【年(卷),期】2018(033)006 【总页数】4页(P55-58)

【关键词】广泛性焦虑症;郁证;不寐;百合病;脏躁;研究进展 【作 者】李桂德;田军彪

【作者单位】河北中医学院 石家庄050091;河北中医学院附属医院 石家庄050011

【正文语种】中 文 【中图分类】R256.28

广泛性焦虑症(GAD)作为焦虑症的一种亚分型，在医学上，它是一种慢性、无法控制、过度的、广泛存在、持续时间超过6个月的情绪状态，[1]GAD的基本特征是

持续性焦虑不安，并伴有活动不安、入睡困难、口干、出汗、心悸、肌肉紧张、气急、尿频、尿急等植物神经症状，病程可达6个月以上。[2]本文综述了近几年有关GAD的发生机制及目前中药方剂治疗GAD的临床研究进展，为开展中医药治疗GAD研究提供思路。 1 发病机制

1.1 中医病机及证型 中医学对GAD未有明确病名，就临床表现而言，本病与中医学所论述的“郁证”“不寐”“百合病”“脏躁”“灯笼病”等病证有关。通过对近年文献总结发现，中医认为GAD病位主要在肝、胆、心、脾及肾。证型主要为虚证、实证、虚实夹杂证，实证的病机以肝气内郁，郁久而化热(火)，肝气扰胆，气郁而致津液不行，津液停滞日久聚为痰，痰与热(火)交织而成为主，故肝气郁结证、肝郁化火(热)证、痰热内扰证是临床辨证分型的主要类型。虚证的病机以肝气郁结日久，化火损伤气阴，而导致心脾气血亏损，心肝阴虚为主，故心脾血虚、心肝阴虚(血虚)为主要临床辨证分型，虚实夹杂的病机以肝气郁而乘脾，日久伤阴导致阴血亏虚，阴液不能上输制阳，阴不制阳，心肝火盛，扰动心神，故心肾不交、肝阳上亢、肝郁脾(肾)虚为临床主要辨证类型。针对辨证分型，治疗上实证者，以疏肝解郁、泻火宁神、清胆化痰为主；虚证者，以健脾益气，养血安神兼以养阴为主；虚实夹杂者，以疏肝健脾，滋阴潜阳，交通心肾为主。[3]

1.2 西医发病机制 有关GAD的发病机制研究已从多方面展开，就目前研究而言，主要认为可能与脑内神经递质、内分泌改变、免疫损害、神经病理学以及大脑结构的异常等多方面因素作用有关。[4]神经递质假说方面，目前研究认为5-羟色胺(5-HT) 、去甲肾上腺素(NE) 、多巴胺(DA)、γ-氨基丁酸(GABA)以及谷氨酸(Glu)[5-6]等神经递质水平的改变与GAD的发病有关。内分泌改变方面，应激反应可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，从而导致促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇(CS)分泌；焦虑患者下丘脑-垂体-甲状腺轴发生变化，导致血清中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)

和游离甲状腺素(FT4)、甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(rT3)的水平发生降低。[7]免疫损害方面，研究发现，焦虑可伴发免疫系统紊乱，焦虑者血清肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素-17(IL-17)、白细胞介素-1β(IL-1β)和白细胞介素-2(IL-2)[8-9]等炎性因子水平显著升高。神经病理学方面，有研究认为，控制情绪的脑区(前额叶、海马、边缘系统、扣带回、下丘脑、杏仁核等)的结构和功能异常与GAD发病有关联。 2 辨证治疗

2.1 从肝胆论治 《王梦英医案》中述:“肝主一身之气，七情之病必由肝起”，肝的主要生理功能为主疏泄与藏阴血，调畅人的情志，故肝气畅达，肝血充足，则可藏神养魂，便可发挥魂的作用。《医学正传》提到:“或因怒气伤肝，或因惊气入胆，神明不安而怔忡惊悸作矣”。说明该病首责于肝，而肝胆互为表里，胆气不安。现代医家认为，该病以肝气内郁，郁久而化热(火)，肝气扰胆，气郁而致津液不行，津液停滞日久聚为痰，痰与热(火)交织而成为主，《素问·本病论》说：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”情志病首犯肝脏，肝的疏泄功能失常，则会影响全身气血的运行。过郁，则肝气易郁结，失于疏泄，临床可见抑郁不言、悲伤欲哭、胁肋胀满不适等表现，过怒，可致肝阳亢盛，过于升发，临床可见心烦，激惹，脾气急躁，伴有失眠、头晕等表现；日久伤肝，循环相互影响，累及它脏，引发它病。故治疗以疏肝解郁，泻火安神、清胆化痰为主。

2.1.1 古方今用：现代医家运用中医治疗与GAD相关病症的经方，发现仍有较好疗效。对于肝郁痰阻者，刘氏[10]认为，此病病因多为气机失调、肝气郁结和痰火内扰，GAD患者中肝郁痰阻型较为常见，需选用清热化痰和疏肝解郁之药。故以黄连温胆汤加减为方药治疗GAD患者，中药组给予黄连温胆汤加减(黄连、陈皮各6 g，竹茹12 g，半夏6 g，枳壳、茯苓各12 g)，临床随症加减，痰湿重者可加入苍术、白术之类燥湿化痰之药。对照组予黛力新口服，经治疗2周和4周后

的进行汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分，结果显示观察组评分及下降幅度均大于对照组。对于肝郁化火者，李氏等[11]认为，肝主藏血行气，血载气，肝气主魂，故肝脏与神志病的发生有密切关联。观察丹栀逍遥散(牡丹皮、柴胡、炮姜、茯苓、白芍、白术、炒栀子、薄荷、当归、甘草各9 g)治疗GAD疗效，予劳拉西泮成对照，结果发现2组在改善焦虑程度方面无明显差异，而中药组在核心症状及副作用评分改善方面明显优于西药组(P<0.01)。近年有动物实验发现，丹栀逍遥散治疗GAD的机制与影响海马杏仁核等脑区功能，对神经修复、再生的能力方面有所增强有关。[12]对于痰热内扰者，鲁氏[13]认为此病由肝气不舒，肝气犯脾，横逆犯胃，脾失健运，酿痰生火热，二者交织内生，肝气犯胆，胆失决断，痰与热上扰心神而致病，故采用加味温胆汤治疗痰热内扰型的GAD患者，中药组予以加味温胆汤，西药组给予盐酸帕罗西汀，中西药组给予二者合用，治疗4周后，发现二者联合组在治疗前后HAMA和焦虑自评量表(SAS)评分改善方面优于中药组合西药组(P<0.05)，在不良反应评分方面也好于西药组(P< 0.01)。

2.1.2 自拟方运用：现代医家根据GAD的古今发病及治疗的研究，运用临床常用方剂治疗此病，同样取得不错的疗效。对于肝气郁结者，丰氏[14]认为本病受情绪刺激，致使肝气不舒，日久郁而生热(火)，火热上亢扰动心神与肾志所致。肝以舒畅为主，主情志，气机不畅则情志失乖，初期以肝气郁结为主，日久可致气郁化火，气不行津而生痰等变生诸症，火热伤气阴，致心肾阴虚，故采用柴龙解郁丹(柴胡、炙甘草、龙骨、牡蛎、黄芩、珍珠母、生姜、大枣)疏肝清热，解郁安神，对照组予安慰剂，治疗6周后发现2组HAMA、自拟中医症状量表评分均下降，且中药组下降幅度明显优于安慰剂组。针对肝郁化火者，熊氏[15]运用泻肝安神方治疗，结果发现，泻肝安神方组总有效率为83%，泻肝安神方能有效降低GAD患者血清中的IL-6、IL-1β、TNF-α、γ干扰素，同时可增加血清皮质醇的含量，此研究通过运用中药方剂治疗前后对炎性因子的影响而发现GAD与炎症因子有相关性。

而对于肝气虚者，宋氏[16]运用补肝宁神汤(山药11 g，远志、天冬、白芍各15 g，龙骨30 g，茯神14 g，黄芪、山茱萸、牡蛎各30 g，知母5 g)治疗肝气虚型GAD患者，对照组予黛力新，治疗6周后可见中药组和西药组HAMA评分、中医证候评分均降低，且在各项评分及不良反应方面补肝宁神汤组明显低于黛力新组。 2.2 从心脾论治 《普济本事方》中提到:“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”，魂以阴血相附，而肝气亢盛或郁结日久易化火，火最伤津耗气，津血同源，故暗耗阴血以致肝血不足，阴血亏耗，则魂无以依附，肝血虚耗，肝不藏魂，致使魂不安，扰动心神，心为君主，主血在脉中运行，血虚最易累及心，久病耗伤阴血，心神无以滋养，正如《素问·举痛论》所说：“心无所倚，神无所归，虑无所定。”临床可引起不寐、心悸、烦躁等症状。故有医家认为此病乃由心而生，思虑忧愁日久，耗伤心之阴血，脾乃生血之源，母病伤及子，心脾劳伤，脾失运化，生血无源，心神失养加重此病。治疗应健脾益气补血，养心神以安神。

2.2.1 古方今用：对于心阴亏虚者，司氏[17]运用天王补心丹加减化裁(远志6 g,柴胡10 g, 酸枣仁30 g, 柏子仁10 g, 当归、麦冬各12 g, 玄参10 g, 生地黄15 g, 丹参30 g, 五味子6 g, 党参15 g, 夜交藤、茯神各30 g, 合欢花12 g, 玫瑰花、代代花、香附各10 g, 生龙齿30 g, 珍珠粉3 g)治疗心阴亏虚型GAD患者，予帕罗西汀对照治疗，治疗4周后发现，治疗组比较用药前后血清5-HT、NE、血清皮质醇(COR)变化P<0.05，该试验通过运用经方结合现代研究指标进行疗效观察，发现天王补心丹加减治疗GAD可能与影响神经递质、内分泌有关。对于心脾两虚者，王氏[18]认为情志类疾病发病，先伤心，心不荣则无以养脾，日久可致子脾虚弱，脾虚则无以生血，阴血不能滋养心神。故以健脾益气养血、宁心安神为治法，运用归脾汤加减(党参、黄芪各10 g, 当归15 g, 白术10 g, 木香6 g, 茯苓、酸枣仁、龙眼肉各15 g, 炙甘草6 g, 远志9 g, 生姜5片, 枣子1枚)治疗，对照组运用帕罗西汀治疗，经用药8周后中药组、西药组有效率分别为86%、90%，中药组

副反应小于西药组。

2.2.2 自拟方运用:王氏[19]认为本病多乃禀赋不足，加之过于忧思，忧思伤脾，脾之运化受损，后天不能滋养先天，忧思过度，致使肝失条畅，气郁不行，耗伤心神，心神不宁而焦虑不宁。故运用磁硃安神汤(茯苓10 g，磁石30 g，郁金、香附子、酸枣仁、合欢皮、抚川芎、制半夏各10 g，陈皮、柴胡、石菖蒲各6 g，白芍20 g，绿萼梅6 g)治疗GAD58例，总有效率81.03%。对于肝郁血虚者，陈氏[20]认为此病因乃肝气不舒，影响津液运行，日久生痰，气郁则血行不畅，而致血瘀，日久耗伤心阴，无以濡养心神而发病。故治以疏肝理气、养血宁神为大法，运用柏子养心方联合疏肝宁神散加减(党参30 g，炙黄芪20 g，当归15 g，半夏曲10 g，夏枯草30 g，柏子仁50 g，刺五加20 g，茯苓15 g，酸枣仁30 g，醋五味子10 g，肉桂15 g，川芎20 g，炙甘草6 g)治疗GAD，对照组采用西酞普兰治疗，结果显示中药组、西药组总有效率分别为：95%、70%，随访复发率中药组与西药组分别为6.67%、28.33%。 3 展望

GAD因其病程较长，且易反复发作，持续或间断影响患者及家人的正常生活，目前西药控制短期可取得一定疗效，但随着患者服用时间延长，其副作用会越来越突出。中医药治疗GAD临床疗效显著，且副作用较小，为临床治疗该病提供了很多好的方法、思路。但同时也能从目前临床研究上看出一定不足: (1)运用经方或自拟方治疗，疗效评价多采用观察治疗前后HAMA、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、中医症候量表等评分变化，受主观影响变动较大，可能会影响中药治疗GAD的真实疗效评价，今后针对疗效评价，可开展结合西医相关研究指标如神经递质、内分泌、免疫相关指标的临床疗效观察，可更好的反映中医药治疗GAD内在机制。(2)部分研究忽略了中医辨证分型，仅针对某些症状表现用药，或一方多证使用，今后应注重对GAD辨证，以证为主，随症加减。今后在研究中医药治疗GAD临床疗效的

同时，着重辨证分型、随症加减，注重研究其作用机制，才能更有利于中医药治疗GAD的推广，从而推动中医药治疗GAD的进步发展。 参考文献

【相关文献】

[1]STFANOPOULOU E，HIRSCH CR，HAYES S，et al. Are attentional control re-soures reduced by worry in generalized anxiety disorder[J〗.J Abnorm-Psychol，2014，123(2): 330

[2]冯超英.焦虑症的药物治疗研究进展[J].医药导报，2006，25(5)：447

[3]熊航，王玉来，郭蓉娟，等.基于现代文献的广泛性焦虑障碍辨证分型分析[J].中医药信息，2014，31(2) : 27-29

[4]徐碧云.广泛性焦虑障碍发病机制的研究进展[J〗.四川精神卫生，2012，3: 188-191

[5]孙志国，杨巍，冯萍萍，等.广泛性焦虑症患者血清神经递质及凝血相关指标的变化分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(16):36-37

[6]NIKOLAUS S，ANTKE C，BEU M，et al. Cortical GABA，striatal dopa-mine and midbrain serotonin as the key players in compulsive and anxiety disorders-results from in vivo imaging studies [J].Rev Neurosci，2010，21(2): 119-139

[7]RICHARD S, AGUILERA N, THEVENET M, et al. Neuronal expression of athyroid hormone receptor α mutation alters mouse behaviour [J].Behavioural brain research,2017,321:18-27

[8]GROSSE L, CARVALHO LA, BIRKENHANGER TK, et al. Circulating cytotoxic T cells and natural killer cells as potential predictors for antidepressant response in melancholic depression. Restoration of Tregulatory cell populations after antidepressant therapy [J].Psychopharmacology,2016,233(9):1 679-1 688

[9]KIM HY, JEONG HJ, KIM HM. Antidepressant-like effect of Ikwitang involves modulation of monoaminergic systems [J]. Molecular medicine reports,2016,13(3):2 815-2 820

[10]刘琪，王瑞，赵鸣芳，等.黄连温胆汤加减治疗肝郁痰阻型广泛性焦虑的临床观察[J].中国药房，2016，27(14)：1 984-1 986

[11]李小黎，刘晓梅，邵珺，等.丹栀逍遥散干预社区肝郁化火型广泛性焦虑症患者的临床疗效分析[J].北京中医药，2017,36(4):359-361

[12]董宁，唐启盛，赵瑞珍，等.丹栀逍遥散对广泛性焦虑大鼠Papez 环路内细胞凋亡的影响[J].北京中医药大学学报，2015，38(2) : 100-103

[13]鲁喦，戴景超，毛丽军.加味温胆汤治疗痰热内扰型广泛性焦虑症的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，31(3)：214-216

[14]丰广魁，陈隐漪，李乐军，等.柴龙解郁丹治疗广泛性焦虑症的临床研究[J].南京中医药大学学报，2015，31(3)：214-216

[15]熊航. 泻肝安神方治疗广泛性焦虑症随机双盲临床疗效观察及效应机制探讨[D].北京：北京中医药大学，2014.42-50

[16]宋健.补肝宁神汤治疗肝气虚型广泛性焦虑症的临床研究[J].中国医药指南，2017，15(10)：203

[17]司维. 从心论治广泛性焦虑的临床研究[D].北京：中国中医科学院,2014.56-74

[18]王伟伟.归脾汤治疗广泛性焦虑障碍的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2010.18-20 [19]王卉，王飞.磁硃安神汤治疗广泛性焦虑症58例[J].实用中医内科杂志，2011,25(8)：76-77 [20]陈陆松，江琛，齐小强.柏子养心方合疏肝宁神散治疗广泛性焦虑障碍[J].中国实验方剂学杂志，2014，20(22)：200-202