工程名称 验槽部位 1、基槽开挖至勘探报告第 层，持力层为 层。 2、基底绝对高程和相对标高 。 3、地质情况： 4、地下水位情况： 自检日期 基 槽 土 质 情 况 基 坑 尺 寸 边坡坡度 验 收 意 见 施工单位 专业工长 专业质检员 专业技术负责人 勘察单位 设计单位 年 月 日 监理（建设）单位 年 月 日 年 月 日
说 明
1、本表由施工单位根据实际情况填写。 2、勘察单位必须在验收意见栏作出明确结论。
3、本表施工单位、监理单位、建设单位、城建档案馆各一份。
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