分部分项工程 工程范围 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、等 是否含有 一、深基坑 工 程 开挖深度未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻 建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工 二、模板工程 总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上 及支撑体系 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg以上 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 三、脚手架 工 程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 四、其他危险性较大的工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较 大的分部分项工程
专家验收确认（签名）：
施工单位技术负责人验收确认（签名）： 安全监督站监督组验收程序确认（签名）：
年 月 日
注：含有的打上“√”，没有的打“×”，又总监单位填写，有关单位确认。
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