特种设备现场安全监督检查记录

检查类别 □日常监督检查 □专项监督检查 □投诉举报 □复查 □上级交办 □其他 检查日期 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 名称： 被 检 查 地址： 单位情况 联系人： 法定代表人： 职务： 联系电话： 类别:□设计□制造□安装□改造□维修 □使用 □气瓶充装 □经营 □其他 抽查设备名称 使用登记代码（产品编号） 安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页） 处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押 □其他： 被检查单位对检查记录的意见： 签 名： 日 期： 年 月 日 检查人员： 记录员： 日 期 年 月 日

（备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份）

特 种 设 备 安 全 监 察 指 令 书

（ ）工质监特令[ ]第 号

：

经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：

上述问题违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第 条第 款第 项的规定，根据 《中华人民共和国特种设备安全法》 第 条 款第 项的规定，责令你单位（个人）于 年 月 日

前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：

如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向雅安市质量技术监督局或汉源县人民政府申请行政复议，或者于3个月内向汉源县人民法院提起行政诉讼。复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。

检查人员签名：

被检查单位（负责人）签名：

（印章）

年 月 日

备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。