自联实习申请表

本人 ，是河海学院 届 专业 班学生。由于本届毕业实习临近，结合实际情

况，经本人慎重考虑，本人特申请到 （单位）进行毕业实习，并保证返校报到之前的一切安全责任自负。

实习期间学生联系方式：

地址： 邮编： 电话： 手机： 实习期间学生家长联系方式：

地址： 邮编： 电话： 手机：

申 请 人：

家长签字： 年 月 日

注：

1.尊敬的学生家长，您若同意您的孩子自己联系实习方式，请您签字。 2.本申请必须于开学前3日内返学生工作办公室。申请未于该时间返学院学生干部办公室者，视为未提交申请，学生必须返校参加统一实习，否则按旷课处理。 （通讯地址：重庆市南岸区学府大道66号 重庆交通大学河海学院 邮编：400074 ）

附件2

重庆交通大学河海学院 2015届毕业生自联实习单位登记表

学生姓名 联系电话 自联实习单位全称 单位地址 指导教师 从事专业 学号 家庭地址 专业 邮编 职称 联系电话 实习时间 年 月 日 至 年 月 日 实 习 内 容 单位（盖章）： 年 月 日 学 院 意 见

负责人（签字） 年 月 日