对我院中药饮片处方常见问题的点评与分析

对我院中药饮片处方常见问题的点评与分析

目的 为提高中药饮片处方质量和合理用药水平，对该院2016年2—4月的门诊中药房处方进行点评及分析。方法 随机抽取300张处方，填写门诊中药饮片处方点评表，并进行分类统计。 结果 用药不合理处方共147张，49%的处方不合理，其中不规范处方79张，用药不适宜处方19张，超常处方145张。 结论 不规范处方应提请医师认真执行规范，饮片剂量超量，应区别情况商酌，建议系统开展针对单药及复方的剂量相关安全性研究，构建具有中医特色的方药剂量相关的安全性检测平台，尽快推出中药饮片临证应用指南。

标签： 中药饮片处方;点评;分析

Review and Analysis of Common Issues in the Prescription of Chinese Medicinal Decoction Pieces in Our Hospital

WANG Hong-li， SUN Zhi-hai， LIU Xian-lei

Dispensary of Traditional Chinese Medicine， First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] Objective To review and analyze the prescription of Chinese medicinal decoction in clinic in our hospital from February 2016 to April 2016 in order to improve the quality and rational medication level of prescription of Chinese medicinal decoction pieces. Methods 300 pieces of prescriptions were randomly extracted and the prescription review form of the prescription of Chinese medicinal decoction pieces were filled in， and given the classification analysis. Results There were 147 pieces of irrational medication prescriptions， and 49 percent of prescriptions were irrational， including 79 pieces of nonstandard prescription， 19 pieces with improper medication and 145 pieces of prescriptions beyond the normal. Conclusion The nonstandard prescriptions remind the physicians of implementing standards， and for the excessive tablet dosage， we should consider the specific conditions， and the system is suggested to carry out the related safety research of dosage of single-drugs and compounds， construct the safety detection platform with Chinese medical characteristics and launch the clinical application guidance of Chinese medicinal decoction pieces as soon as possible.

[Key words] Chinese medicinal decoction pieces; Review; Analysis

我国中药种类繁多、作用机制复杂，因此在开具中药处方易出现不合理的情况，降低了用药安全性。我国使用中药的患者较多，中药使用不合理会引起患者出现不适情况，影响患者的治疗效果。处方是患者用药信息的载体和重要的医疗文书，处方质量及其管理直接关系广大患者的用药安全和治疗效果，依据相关法

规和技术规范，针对处方书写的规范性及药物临床实用的适宜性，运用药物应用评价方法开展处方点评工作，能得到发现处方用药相关问题并实施有效改进的目的[1]，各地医疗机构逐渐认识到中药饮片处方点评也具有很大的必要性，该院按照《医院处方点评管理规范（试行）》和《中药处方格式及书写规范》已经开展了中药饮片处方点评工作，并采取月报制度。中药处方是书面通知也是工作依据，上面记载着中药名称、剂量、剂数、煎服方法等内容。中药处方的使用会对中药的疗效产生较大的影响，因此对该院中药饮片处方质量和合理用药水平进行点评和分析，有利于解决该院中药饮片处方存在的问题，并为以后的中药房调剂工作以及安全合理使用中药提供指导参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于该院2016年2—4月的门诊中药房处方。

1.2 方法按照药学部要求每月随机抽取100张，共抽取300张，逐一审核并填写处方点评工作表，然后进行统计，点评标准为《中药处方格式及书写规范》《中国药典》2010版以及《处方管理办法》，对其中的不合理用药处方进行分析和归纳总结。

2 结果与分析

超常处方有145张，占不合理处方的48.33%，不规范处方有79张，占不合理处方的26.33%，用药不适宜处方有19张，占不合理处方的6.33%。由此可知，超常处方是中药饮片处方中最常见的问题，见表1。

2.1 不合理处方分析

在300张处方中，不规范处方79张，用药不适宜处方19张，超常处方145张。因有些单张处方出现两种或两种以上的不合理情况，因此不合理情况数量大于实际不合理处方数，共445处问题。对存在的主要问题进行分类，处方中较为突出的问题是未按要求标注饮片调剂、煎煮等特殊要求，占问题总数的16.3%，处方药味数过多，占总数的15.0%，单剂处方总重量过重，占总数的33.3%，三者共占问题总数的64.6%，应引起医师的特别注意，以提高处方质量。处方问题分布与构成比见表1。

2.2 抽查处方典型问题分析

不规范处方集中在未按要求标注饮片调剂、煎煮等特殊要求和未写中医诊断和证型，还有延长处方用量未注明理由，处方修改未注明日期。《医学源流论》言：“煎煮之法最宜深讲，药之效不效，全在乎此”，对药典统计结果显示，中药的特殊煎法包括先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、冲服等。先煎品种共23味，其中宜先煎品种1味，先煎品种16味，布包先煎品种2味，先煎、久煎

品种3味，宜先煎3 h以上的品种1味。后下品种10味，不宜久煎的品种2味，包煎品种9味，另煎兑服品种3味，另煎2 h以上品种1味，烊化兑服品种3味，泡服品种3味，冲服品种6味，累计品种共60味[2]，特殊中药必须采用特殊的煎煮方法才能达到预期的效果。如果不在处方上按规范标注或不标注特殊煎法，就会造成调剂混乱和煎药无章，势必影响治疗效果。中医诊断和证型在体现中医辨证论治特色的同时，也是选方用药的根据，也是判断用药合理性的根据，如果不写，用药合理性就无从判断。《处方管理办法》中处方限量规定普通处方一般不得超过7 d用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由[3]。还有处方煎服方法书写不全的，有的只写上“口服”，而《中药处方格式及书写规范》明确要求要写明每剂分几次服用、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服）等内容[4]。出现不规范处方多因为医师主观上对处方规范性不重视。不规范处方会对患者的治疗效果产生影响，甚至加重病情，因此应严格要求医师按照《中药处方格式及书写规范》进行中医药方的书写，减少不规范处方的出现。

用药不适宜处方多集中在饮片剂量超量，这个现象在中医药界是普遍现象，也存在着很多争议。调研处方中出现的中药味数共有312种，其中药物用量超出中国药典用量的中药160种占83%，其中清热类药26种占16%，次之为补虚类药和化痰止咳平喘药23种占14%，再次是解表药17种占11%，活血化瘀类药13种占8%，余下依次为理气药、利水渗湿药、祛风。湿药等[5]，调查一定量的中药处方，在处方中出现频率前50味中有大量中药材存在与中国药典所规定的用量不符合的情况，普遍偏高[6]。张锡纯在《医学衷中参西录》中谓“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”，在有些情况下，超量使用中药饮片，可以起到猛剂力洪的作用，但是超量使用中药也是中药不良事件发生的原因之一。超常处方表现在处方药味数过多及所致的单剂处方总重量过重，与用药不适宜息息相关，该院规定药味数超过18味，单剂处方总重量超过260 g即为超常处方，超常处方多集中在肿瘤、不孕不育、肝脏疾病及风湿类风湿等疑难杂症，医师多同种功效饮片集中使用，以增强治疗效果。新疆医科大学附属中医院医务部出台的中药处方管理规定，中药饮片处方药味原则上不超过20味，药量不超过常用量的1.5倍，对各类恶性肿瘤等医保规定慢性疾病的治疗方剂根据病情需要最多不超过25味，药量不超过常用量的2倍。医师在书写处方时应多检查中药剂量的合理性，按照《中国药典》对中药剂量进行调剂，避免患者出现不良反应，促进中医用药的安全合理性。

3 讨论

中药处方点评及干预是中药临床药学的核心，是有效沟通医药关系、药患关系的重要桥梁和纽带，是保证中医临床用药安全、有效、经济的保证[7]，可以逐步提高医务人员的合理用药意识和处方质量，也是促进合理用药的重要手段。对中药饮片处方中存在的多种问题进行审核之后实施持续改进方案能够减少不规范药方的出现[8]。不规范处方多为主观可控内容，可以通过提请注意、缺项限制、制度约束等加以改进，加强中医药基础知识和中医药基本理论的培训[9]。中药饮片处方点评起步晚，要大力开发中药处方细节点评信息化软件，来规范用药不适宜处方和超常处方，软件中要容纳大量的药物警戒知识来提醒开处方医

生，通过登记大剂量处方作为剂量安全性研究数据，药师与医师要相互沟通、讨论，互相提高，更好地利用、总结实践经验。医师和药师要对开具的中药饮片处方严格进行四查七对[10]，掌握用药配伍禁忌[11]，对出现的中药饮片处方问题及时进行更正，以达到杜绝不合理处方的目的[12]。建议各中医院加强合作，相互借鉴，形成本地区综合评价指标，建议全国大范围系统开展针对单药及复方的剂量相关安全性研究，构建具有中医特色的方药剂量相关的安全性检测平台，推出中药饮片临证应用指南，为处方质量持续改进提供依据。

该院中药饮片处方常见问题为不规范处方、用药不适宜处方以及超常处方，超常处方的发生率最高，针对该院中药饮片处方常见问题应实施相应的管理措施，应该从提高医生的思想观念、法律意识以及业务技能方面入手，建立中药饮片处方核对制度，提高中药处方的规范性，严格进行四查七对，建立奖惩制度，提高医生的积极性，促进临床安全合理用药，减少不合理中药饮片处方的出现，避免因不合理中药饮片处方导致患者出现不良反应。中药处方点评能够较好地对医疗机构内的用药合理性进行分析，有利于医疗机构管理制度的调整，有利于提高中药饮片处方的质量，能够促进中医用药的安全合理性，有效恢复患者的健康，因此，定期对中药饮片处方进行点评与分析是必不可少的。

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（收稿日期：2016-07-18）