关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎疗效观察

山西中医２０１２年１０月第２８卷第１０期　ＳＨＡＮＸＩ　ＪＯＦＴＣＭ　Ｏｃｔ．２０１２Ｖｏ１．２８　Ｎｏ．１０　・２７・　关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎疗效观察　鲁海谢国平魏凌峰赵传喜刘文刚耿永智　摘要：目的：观察舒血宁注射液关节腔注射配合口服跌打散瘀胶囊治疗瘀血阻滞型膝关节骨性关节炎的临床疗效。方　法：选取瘀血阻滞型膝关节骨性关节炎患者３６例，关节腔内注射舒血宁注射液，每周１次，共４次，配合口服院内制剂跌打散　瘀胶囊。结果：治疗后１周、治疗后１个月Ｌｅｑｕｅｎｅ膝关节功能评分均较治疗前低，具有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。结论：舒血　宁关节腔注射配合口服跌打散瘀胶囊治疗膝关节骨性关节炎疗效确切。　关键词：膝关节骨性关节炎；舒血宁；跌打散瘀胶囊；关节腔注射　中图分类号：Ｒ６８４文献标识码：Ｂ文章编号：１０００—７１５６（２０１２）１０—００２７—０３　２０１０年４月至２０１１年４月，笔者采用舒血宁　料不全者。　关节腔注射配合口服院内制剂跌打散瘀胶囊治疗　瘀血阻滞型膝关节骨性关节炎３６例，取得了较好　的疗效，报道如下。　１　临床资料　１．４剔除标准：①纳入后未按照方案治疗的病例；　②在治疗过程中病例自行使用非本方案规定的中　西药物或疗法。　１．５脱落标准：①未能完成疗程中途退出的病例；　②临床观察过程中出现严重的并发症或病情变化　不能继续接受治疗的病例。　１．１诊断标准　１．１．１　西医诊断标准：执行２００７年中华医学会骨　科分会通过的膝骨性关节炎的诊断参考标准：①　近１月来大多数时间有膝痛；②Ｘ线关节边缘骨　赘；￣ＫＯＡ性滑液（透明，黏性，ＷＢＣ＜２　０００／ｍＬ）；　④不能查滑液，年龄＞４０岁；⑤晨僵≤３０　ｍｉｎ；⑥　符合上述任意一条者，将从临床观察中剔除，　若因为药物过敏、副作用等因素造成的，则在最终　报告中注明。　关节活动时有弹响声。符合①②或①③⑤⑥或①　④⑤⑥者。　１．１．２中医辨证分型标准：根据《中医骨病学》…　瘀血阻滞证型诊断标准确定：症见局部有外伤史，　或骨关节痹证日久不愈，骨节刺痛或肿胀固定不　１．６一般资料：同期符合上述标准的该病患者３６　例，男１Ｏ例，女２６例；年龄３８～７６岁，平均６５．６　岁；病程６个月～１８年，平均７．１年；右膝２Ｏ例，　左膝ｌＯ例，双膝６例。　２治疗方法　２．１　关节腔内注射疗法：关节腔内注射舒血宁　（黑龙江珍宝岛药业股份有限公司生产，国药准字　号：Ｚ２３０２２００３，每支５　ｍＬ）。患者取坐位，屈膝，小　移，屈伸不利，局部或有硬结、瘀斑、皮色暗、干燥、　无光泽，口干不欲饮，月经不调，舌紫暗或有瘀斑，　苔白或黄，脉涩。　腿自然下垂，使膝关节放松。采用髌骨下外膝眼为　进针点，行膝关节腔内注射。先用０．５％的碘伏消　毒穿刺点。用５　ｍＬ注射器，抽取舒血宁针３　ｍＬ、　２％利多卡因针１　ｍＬ，刺人关节腔，刺入关节腔时　有突破感，回抽无回血，注药无阻力。注射完成后，　以止血贴贴敷进针点。每周１次，４次为１疗程，　１．２纳入标准：①符合上述诊断标准及辨证分型　的患者；②自愿接受１个月治疗和检查者；③治疗　中未服用任何镇痛药物；④无其他影响下肢功能　的疾病和严重的心血管疾病。　１．３排除标准：①急性外伤陛膝关节损伤者；②仅　有影像学表现骨质增生异常，而无膝关节临床症　分别于治疗开始前、治疗后１周、治疗后１个月对　患者作Ｌｅｑｕｅｎｅ膝关节骨性关节炎严重度指数评　状者；③经实验室、ｘ线摄片等检查排除关节结核、　痛风、化脓性关节炎、风湿性关节炎等；④不能坚　持治疗，未完成试验观察者；⑤无法判断疗效及资　分。门诊与住院患者均在每次治疗后适当休息，避　免负重与远行。　２．２　口服跌打散瘀胶囊：跌打散瘀胶囊（广东省　第二中医院院内制剂，批号：粤ＹＺＢ一２００２—　作者简介：鲁海（１９７９一），男，主治医师，广东省第二中医院　００３），每次２粒，每日３次，饭后服用。４周为１疗　（广州５１００９５）；谢国平、魏凌峰、赵传喜、刘文刚，单位同第一作　程，１个疗程后作疗效评定，疗程结束４周后作随　访。　者；耿永智，广州中医药大学。　・２８・　山西中医２０１２年１０月第２８卷第１０期　３疗效观察　３．１评价方法：参照国际骨关节炎的评分标准　Ｌｅｑｕｅｎｅ膝关节骨性关节炎严重度指数ｌ２　评分，　见表１。分别记录治疗前、治疗后１周和１个月　Ｌｅｑｕｅｎｅ膝关节骨性关节炎严重度指数总分。　表１　Ｌｅｑｕｅｎｅ膝骨性关节炎严重度指数评分表　项目　内容及评分　Ｉ．疼痛　Ａ．在夜间休息只在挪动或某特定位置１分；不挪　或不适动２分。　Ｂ．起床后晨僵或疼痛持续的时间少于１５　ｒａｉｎ　１　分；１５　ｍｉｎ或更多２分。　ｃ．站立维持３０　ｒａｉｎ后疼痛加重１分。　Ｄ．行走时疼痛只是在行走一段距离后１分；启动　后很早就是２分。　Ｅ．从座位站起来时不需要上肢的帮助１分。　Ⅱ．最大行超过１　０００　ｍ，但有限制１分；大约１　０００　ｍ（大约　走距离１５　ｍｉｎ）２分。　．　５００—９００　ｒｎ（大约８—１５　ｒａｉｎ）３分；３００—５００　ｒｌｆ　４分。１００—３００　ｍ　５分；少于１００　ｍ　６分。　Ⅲ．活动　能上一层标准的楼梯０—２分；能下一层标准的楼　能力　）梯０—２分。　能蹲下０—２分；能在不平的地上行走０～２分。　注：１）得分评价：容易０分；有一些困难０．５分；中等困难１　分；很困难１．５分；不能２分。　膝关节骨性关节炎的临床严重程度的评价：　极其严重：１４分以上；非常严重：１１～１３分；严重：８　—１０分；中度：５—７分；轻度：１—４分。　３．２治疗结果：关节症状、功能都有不同程度的改　善，见表２。　表２治疗前后Ｌｃｑｕｅｎｅ膝关节骨性　关节炎严重度指数评分比较（Ｘ±ｓ）　注：与治疗前比较（采用配对ｔ检验），１）ｔ＝３３．６４７　１，Ｐ＜　０．００１；２）ｔ＝５３．２３６　４，Ｐ＜０．００１。　３．３　不良反应：１例女性患者应用舒血宁注射　后出现月经淋漓，未作特殊处理，２日后自行好　转。　４讨论　骨性关节炎主要是由于肝肾不足，气血失和　或外感风寒湿邪致使局部气血不畅，络脉痹阻不　通，筋骨失于濡养。该病与肾虚和血瘀有关，肾虚　和血瘀导致氧自由基代谢紊乱、骨髓微循环障碍　及造血组织的病理改变，导致骨内高压、内分泌失　调、免疫功能下降和关节的退变［６－７］。　．中医学认为，骨性关节炎属于痹证、骨痹范　畴。其发病与年老体衰，长期劳损，外感风寒湿邪　有关。辨证以肝肾亏虚为本，瘀血痹阻，脉络不通　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ｏｃｔ．２０１２　Ｖｏ１．２８　Ｎｏ．１０　为标，属本虚标实证　，因而应用舒血宁关节腔注　射，配合口服经验方跌打散瘀胶囊，可以起到活血　化瘀之效，从而取得良好的疗效。现代医学认为，　ＯＡ病变中炎性细胞因子ＩＬ一１、ＴＮＦ—Ｏｔ及自由基　如ＮＯ对关节软骨的破坏、浸润是最重要的因素，　ＳＯＤ是自由基清除剂，既往研究显示ＯＡ患者血　清、滑膜、软骨中ＳＯＤ活性明显下降。徐传毅等　发现，ＳＯＤ活性降低是中医肾虚的多种表现形式　之一，并与机体的血瘀状态有关。舒血宁注射液为　银杏叶提取物（ｅｘｔｒａｃｔ　ｏｆ　Ｇｉｎｋｇｏ　Ｂｉｌｏｂａ，ＥＧｂ），是以　中药银杏叶为原料提取的有效成分，主要含黄酮和　萜内酯（银杏苦内酯和银杏内酯）两类活性物　质Ｈ。　］。研究证明，银杏叶提取物具有调节血流　动力学、清除氧自由基ｌｌ　以及改善血液流变状态　等作用。因此，银杏叶提取物发挥治疗膝骨性关节　炎作用的机制可能是通过提高人体内超氧化物歧　化酶的活性而起到治疗膝关节骨性关节炎的作用。　跌打散瘀胶囊为经验方，含有大黄、桃仁、红花、赤　芍、牡丹皮、生地黄、延胡索等成分。诸药合用，可　使瘀去湿除、气行肿消，诸症自愈。临床观察显示，　舒血宁注射液关节腔注射配合口服跌打散瘀胶囊　对瘀血阻滞型膝骨陛关节炎疗效确切，主要改善疼　痛症状、步行及日常活动能力，但其治疗膝关节骨　性关节炎的确切机制及其远期效果尚需进一步观　察研究。此次临床观察为自身前后对照，存在固有　缺点，如未完全排除患者疾病的疼痛症状有一定自　行缓解可能，重复性欠佳，拟在今后继续完善及开　展相关高质量临床研究。　参考文献：　［１］袁浩．中医骨病学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，１９９８：　３９　［２］Ｌｅｑｕｅｓｎｅ　ＭＧ，Ｍｅｒｙ　Ｃ，Ｓａｍｓｏｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ＷＯＭＡＣ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｌｅｑｕｅｎｅ　ｉｎｄｉｃｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｋｎｅｅ　ａｎｄ　ｈｉｐ　ＯＳ—ｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｃａｒｔｉｌａｇｅ，１９９８，６（６）：４４１—　４４２．　［３］Ｌｅｑｕｅｓｎｅ　ＭＧ，Ｍａｈｅｕ　Ｅ．Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｉｒｌａｓ　ｉｎ　ｈａｎｄ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ａｎｄ　ｐｒｏｐｏｓｅｄ　ｔｏｏｌｓ［ｊ］．Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｆｉｔｉｓ　Ｃａｒｔｉｌａｇｅ，２０００，８（Ｓｕｐｐｌ　Ａ）：６４—６９．　［４］Ｌｅｑｕｅｓｎｅ　Ｍ，Ｍａｈｅｕ　Ｅ，Ｃａｄｅｔ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｖｏｃａ．　ｄｏｓｏｙｂｅａｎ　ｕｎｓａｐｏｎｉｉｆａｂｌｅｓ　ｏｎ　ｊｏｉｎｔ　ｓｐａｃｅ　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｉｐ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　Ｒｈｅｕｍ，２００２，４７（１）：５Ｏ一５８．　［５］Ｌｅｑｕｅｓｎｅ　ＭＧ，Ｍａｈｅｕ　Ｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｉｐ，ｋｎｅｅ　ａｎｄ　ｈａｎｄ　ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｇｉｎｇ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｒｅｓ，　２００３，１５（５）：３８０—３９０．　［６］江蓉星，熊华．骨性关节炎的临床治疗研究概况［Ｊ］．中国　中医骨伤科杂志，２００３，２（１）：５９．　（下转第３Ｏ页）　・３０・　山西中医２０１２年１０月第２８卷第１０期　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ｏｃｔ．２０１２　Ｖｏ１．２８　Ｎｏ．１０　实、莱菔子清热通腹；夹惊加僵蚕、郁金清热镇惊开窍；夹　食滞加焦神曲、麦芽消食化滞。每日１剂，水煎服，可兑入　红糖或冰糖矫味，少量频饮。　普米克＋万托林，压缩雾化后拍背吸痰；喘憋重者选用糖　皮质激素氢化考的松或甲波尼龙静点。（３）呼吸困难严重　或有呼吸衰竭、心力衰竭的患儿给予吸氧，及早应用强心　甙及血管活性药物、利尿剂。（４）免疫治疗：如丙种球蛋　白、干扰素等。（５）湿化气道、适度补液防治脱水和痰栓堵　塞气道。　２．２治疗组：在对照组治疗的基础上，加用中药汤剂加味　两组治疗７天后统计疗效。　３疗效观察　３．１疗效判定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》　Ｊ。　治愈：ｌ临床症状及体征消失，体温正常，肺部哕音消失，ｘ线　摄片肺部病灶吸收；好转：临床症状及体征减轻，肺部哕音　明显减少或消失，ｘ线摄片肺部病灶部分吸收；无效：临床　青龙汤治疗。药用：炙麻黄、桂枝、桔梗、陈皮各１．５—６　ｇ，　白芍、半夏、干姜、五味子、款冬花、白芥子各２～６　ｇ，细辛、　甘草各１—３　ｇ，大枣１～３枚。加减：寒包热证加生石膏、鱼　症状及体征均无改善，甚至恶化。　腥草清泄里热；暴喘加桑白皮、葶苈子、地龙泻肺定喘；腹　３．２治疗结果：两组临床疗效比较见表１。　泻重加炒白术、车前子健脾利湿；肠道热结便秘加知母、枳　表１两组临床疗效比较　注：１）与对照组比较（采用Ｒｉｄｉｔ分析），“＝２．３６４　１，Ｐ＝０．０２０　５。　４讨论　润肺下气、止咳化痰；干姜、细辛、半夏温肺化饮；白芥子温　毛细支气管炎是婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾　肺化痰兼利气；桂枝解肌通经，能和营卫、调气血；干姜、大　病，主要由呼吸道合胞病毒感染引起，其它病毒和人肺炎　枣、甘草健脾和中，陈皮配桔梗升降调气、运脾化湿，以绝　支原体亦可见到，以咳嗽和阵发性喘憋为主要临床表现。　生痰之源；五味子、白芍与麻黄、细辛、桂枝等辛散之品相　该病仅见于２岁以下的婴幼儿，多数是１—６个月的小婴　配，一散一收，使气有所主，并有阴中求阳之意，以奏敛肺　儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，毛细支气管　止咳平喘之功。诸药合用，共奏宣肺解表、温化痰饮、降气　因黏液分泌增加、水肿及肌收缩发生梗阻而致喘憋显著。　定喘之功。且该方温而不火，对ｄ，ＪＬ稚阴稚阳之体尤宜，　ｘ线检查可显现梗阻性肺气肿、支气管周围炎或伴有肺炎　随证加减对风热、痰热证亦效，临证适用广泛。现代药理　征象，但无大片实变。西医以吸氧、镇静、解痉平喘、抗病　学研究证明，加味青龙汤中所含麻黄、细辛、款冬花、五味　毒等对症治疗为主，因抗病毒药物疗效有限及小儿特殊的　子等药物对喘息性疾病均有肯定的治疗作用。临床观察　解剖生理特点，其治疗仍显棘手。该病多发生在冬春两季　表明，加味青龙汤联合西医常规疗法治疗毛细支气管炎能　寒冷季节，中医认为，其病机为风寒外袭，肺卫受邪，痰气　显著提高临床疗效，值得进一步研究推广。　交阻，肺失宣降而发，颇与中医学喘嗽之风寒闭肺证相似。　参考文献：　小部分寒郁化热或素体阳热患儿亦可见风热闭肺与痰热　［１］胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［Ｍ］．第７版．北京：人　闭肺证。因肺为娇脏，外合皮毛，感受外邪易传肺脏，肺失　民卫生出版社，２００２：１　１９９—１　２００．　宣降则出现咳喘；加之ｄ，ＪＬ脏腑未全，肺脾肾常虚，水津易　［２］汪受传．中医儿科学［Ｍ］．第２版．北京：中国中医药出版　于内停而为痰为饮，痰壅气阻则喘憋、痰鸣严重难愈。《金　社，２００７：６８．　匮要略・痰饮咳嗽病》谓“病痰饮者，当以温药和之。”故该　［３］　国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［ｓ］．南京：南　病治疗宜用汗法温药，重调气机，宣肺开闭，豁痰定喘。加　京大学出版社，１９９４：７８．　味青龙汤由古方小青龙汤加白芥子、款冬花、桔梗、陈皮、　（收稿Ｅｔ期：２０１２—０８—２９）　本文编辑：王存明　大枣化裁而来，较原方在调气和中、化痰、止咳平喘方面功　能加强。方中炙麻黄辛温，善发汗解表、宣肺平喘；款冬花　（上接第２８页）　［１１］Ｋｉｍｂｅｌ　Ｋ　Ｈ．Ｇｉｎｋｇｏ　ｂｉｌｏｂａ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９２，３４０（８　８３３）：　［７］吴启富，叶志中．风湿病中医特色治疗［Ｍ］．沈阳：辽宁科　ｌ　４７４．　学技术出版社，２００２：３．　［１２］　Ｎｉｓｈｉｄａ　Ｓ，Ｓａｔｏｈ　Ｈ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎｓ　ｉｎｄｕｃｅｄ　［８］徐桂莲．综合疗法治疗膝骨性关节炎１２０例观察［Ｊ］．中医　ｂｙ　Ｇｉｎｋｇｏ　ｂｉｌｏｂａ　ｅｘｔｒａｃｔ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｍａｉｎ　ｃｏｎｓｔｉｔｕｅｎｔ，ｂｉｌｏｂａｌｉｄｅ，　正骨，２００８，２０（８）：３５—３６．　ｉｎ　ｒａｔ　ａｏｒｔａ［Ｊ］．Ｌｉｆｅ　ｓｃｉ，２００３，７２（２３）：２　６５９—２　６６７．　［９］徐传毅，樊粤光，宁显明．肾虚血瘀与骨性关节炎关系初探　［１３］Ｍａｒｃｏｃｃｉ　Ｌ，Ｐａｃｋｅｒ　Ｌ，Ｄｒｏｙ　Ｌｅｆａｉｘ　Ｍ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｏｘｉｄａｎｔ　ａｃ—　【Ｊ］．新中医，２００２，３４（３）：７—９．　ｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇｉｎｋｇｏ　ｂｉｌｏｂａ　ｅｘｔｒａｃｔ　ＥＧｂ　７６１［Ｊ］．Ｍｅｈｔｏｄｓ　Ｅｎｚｙｍｏｌ，　［１Ｏ］和姬苓，王颖慧，侯宪文，等．经颅多普勒、ＭＲＩ和磁共振血　１９９４（２３４）：４６２—６７５．　管成像对椎基底动脉供血不足的诊断价值［Ｊ］．临床神经　（收稿日期：２０１２—０４—１５）　病学杂志，２００５，１８（２）：１４４—１４５．　本文编辑：王存明