使用单位： 电梯型号： 电梯出厂编号： 施工单位应对电梯制造单位提供的中文描述的出厂随机文件以及安装单位自己的安装资料自检并且盖章确认： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 备注： 质量检验人员签字： 施工单位（盖章）： 日期： 监检人员确认： 日期： 资料项目及其内容与要求 制造许可证明文件 电梯整机型式试验合格证书或者报告书 产品（改造后的整梯合格证或者重大维修）质量证明文件 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证、调试证书 安全钳型式试验合格证、渐进式安全钳的调试证书 缓冲器型式试验合格证 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 控制柜型是试验合格证 机房或者机器设备间及井道布置图 电气原理图（含动力电路和连接电气安全装置的电路） 安装使用维护说明书 安装（改造、维修）许可证和安装告知书 安装（改造、维修）施工方案 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 自检结果 注：上述制造单位提供的文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电
梯则应当加盖国内代理商的公章；安装单位的文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 填写说明：资料齐全且达到要求的在自检结果栏划“√”，没有此项资料的在自检结果栏划“/”。 ．
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