颅内前循环动脉瘤破裂后手术时机分析

３８４塞旦医堂盘查！Ｑ！！生笠！！鲞筮！塑［６］ａｒｒｅｓｔｓｙｎ．ｄａｄｕｈｓ［Ｊ］．ＪＭＡＭ，２００６，２５（４）：５０—５７．［４］Ｎｏｌａｎ曾红科，邓医宇．心肺复苏后亚低温脑保护治疗『Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１１，２０（１２）：１３５３—１３５４．ＪＰ，ＮｅｕｍａｒＲＷ，ＡｄｒｉｅＣ，ｅｔａ１．Ｐｏｓｔ—ｃａｒｄｉａｃｄｒｏｍｅ：ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｐｒｏｇ－ｎｏｓｔｉｃａｔｉｏｎ．ＡＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＳｔａｔｅｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＬｉａｉｓｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｏｎ【７】ＢｅｈｒｉｎｇｅｒＷ，ＡｒｒｉｃｈＪ，ＨｏｌｚｅｒＭ，ｅｔａ１．Ｏｕｔ—ｏｆ－ｈｏｓｐｉｔａｌｔｈｅｒａ．ａｒｒｅｓｔｐｅｕｔｉｃｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａｉｎｃａｒｄｉａｃＲｅｓｕｓｃＥｍｅｒｇｖｉｃｔｉｍｓ『Ｊ］．ＳｃａｎｄＪＴｒａｕｍａＲｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＥ．ｏｎＭｅｄ，２００９，１７（１）：５２．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＣａｒｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅ，ｔｈｅＣｏｕｎｃｉｌｏｎＣａｒ－［８］黄子通，余涛，杨正飞．心肺复苏时的低温治疗：争论与进展［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１２，２１（１）：１０６—１０７．［９］王晓萍，林庆明，赵焱，等．亚低温治疗心搏骤停患者的疗效评价［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１３，２２（６）：６１６—６２０．［１０］童建成，张广雄．亚低温治疗开始时机对心脏骤停心肺复苏ｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙａｎｄＡｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｔｈｅＣｏｕｎｃｉｌＣａｒｄｉｏｐｕｌ．ｏｎｍｏｎａｒｙ，Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ；ｔｈｅＣｏｕｎｃｉｌｃａｌＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＣｏｕｎｃｉｌｏｎＣｌｉｎｉ—Ｓｔｒｏｋｅ［ＪＪ．Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２００８，７９（３）：３５０—３７９．［５］梁培培．心脏骤停后综合症的治疗进展［Ｊ］．中国急救医学，２０１２，３２（１）：８０—８４．患者预后的影响［Ｊ］．武警医学，２０１３，２３（８）：７１８．（收稿：２０１４—０８—０６编辑：袁宁）颅内前循环动脉瘤破裂后手术时机分析朱家球摘要陈震陈慧珍梁径山颜士卫孙勇李爱民目的：探讨颅内前循环动脉瘤破裂后手术时机与临床预后的关系。方法：回顾性分析２０１１年４月至２０１４年３月间我院收治的２８１例接受显微手术夹闭治疗的破裂颅内前循环动脉瘤患者的临床资料。所有患者按其手术时机分为４组：超早期组（＜２４ｈ）、次早期组（２４～７２ｈ）、间期组（４～１０ｄ）、延期组（≥１ｌｄ）．分别对出院患者进行３个月的随访，以ｍＲＳ量表评价患者的预后，比较不同时机接受手术的患者预后良好（ｍＲＳ≤２分）的发生率。结果：出院后３个月预后良好的患者，超早期组３２例（６１．５％）．次早期组４６例（８２．１％），间期组６６例（５６．４％），延期组３８例（６７．９％）。超早期组与次早期组预后良好率的比较差异有统计学意义（ｘ２＝５．７０６，Ｐ＝０．０１７）；次早期组与间期组预后良好率的比较差异有统计学意义（ｘ２＝１０．９８６，Ｐ＝０．００１）；其他组间比较差异没有统计学意义。结论：颅内前循环动脉瘤破裂后在３ｄ内适时接受开颅夹闭治疗即可．而非必须在发病２４ｈ内急诊手术，否则应在发病１０ｄ后待脑血管痉挛缓解后接受治疗．同样可获得较好预后。关键词颅内动脉瘤：手术时机：预后ＴｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｒｕｐｔｕｒｅｄｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓＺＨＵ知一ｑｉｕ．ＣＨＥＮｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｅｎ，ＣＨＥＮＨｕｉ—ｚｈｅｎ，ＬＩＡＮＧＪｉｎｇ－ｓｈａｎ，ＹＡＮＳｈｉ—ｗｅｉ，ＳＵＮＹｏｎｇ，ＬＩＡｉ—ｍｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＬｉａｎｙｕｎｇａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｕｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌｃｏ班ｇｅ，ＬｉａｎｙｕｎｇａｎｇＯｂｊｅｃｔｉｖｅ２２２００２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＡｉ—ｍｉｎＥ—ｍａｉｌ：ａｌｍｙｌｅｅ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｎＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｒｕｐｔｕｒｅｄｉｎ—【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ｔｒａｃｒａｎｉａｌｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍａｎｄｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｎ２８１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｕｐ—ｔｕｒｅｄｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓｗｈｏｈａｄｒｅｃｅｉｖｅｄｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｃｌｉｐｐｉｎｇｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐｅｒｉｏｄｏｆＡｐｒｉｌ２０１１ｔｏＭａｒｃｈ２０１４ｉｎＯＵＴｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｔｅｔｏｕｌｔｒａ—ｅａｒｌｙ（ｗｉｔｈｉｎｄｅｌａｙｅｄ２４ｈｏｕｒｓ），ｅａｒｌｙｇｒｏｕｐ（ｂｅｔｗｅｅｎ１１２４ｔｏ７２ｈｏｕｒｓ），ｉｎｔｅｒｍｅｄｉ－ｕｓｅｄｏｆｄｅｓｉｒｅｄｇｒｏｕｐ（ｂｅｔｗｅｅｎ４ｔｏｌＯｄａｙｓ），ａｎｄｇｒｏｕｐ（ａｆｔｅｒａｄａｙｓ）．ＴｈｅｍｏｄｉｆｉｅｄＲａｎｋｉｎＳｃａｌｅ（ｍＲＳ）ｗａｓｒａｔｅａｓｓｅｓｓｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇ３－ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗ—ｕｐａｆｔｅｒｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｈｅｆｏｕｒｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ（ｍＲＳ≤２）ｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｃｏｍｐａｒｅｄａｍｏｎｇ３ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｂｅｉｎｇｒｅｌｉｅｖｅｄｆｒｏｍｈｏｓｐｉｔａｌ，８２．１％ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｇｒｏｕｐ，６１．５％ｉｎｔｈｅｕｌｔｒａ—ｅａｒｌｙｇｒｏｕｐ，５６．４％ｉｎｔｈｅｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｇｒｏｕｐ，ａｎｄ６７．９％ｉｎｔｈｅｄｅｌａｙｅｄｇｒｏｕｐａｃｈｉｅｖｅｄｔｈｅｄｅｓｉｒｅｄｔｈｅｕｌｔｒａ—ｅａｒｌｙｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｅａｒｌｙａｔｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ（ｍＲＳ≤２）．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐ（Ｘ２＝５．７０６，Ｐ＝０．０１７），ａｎｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｅａｒｌｙｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｉｎｔｅｒｍｅｄｉ－ｇｒｏｕｐ（Ｘ２＝１０．８６１，Ｐ＝０．００１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＴｉｍｅｌｙｓｕｒｇｉｃａｌｃｌｉｐｐｉｎｇｓｈｏｕｌｄｂｅａｎｐｅｒｆｏｒｍｅｄｗｉｔｈｉｎ７２ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｒｕｐｔｕｒｅｏｆｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ，ｉｎｓｔｅａｄｏｆｏｎｓｅｔ；ｏｔｈｅｒｗｉｓｅ，ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐｒｏｃｅｄｕｒｅｗｉｔｈｉｎ２４ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｔｈｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ１０ｄａｙｓａｆｔｅｒｔｈｅｏｎｓｅｔｉｎｗｈｉｃｈｖａｓｏｓｐａｓｍｉｓｒｅｌｉｅｖｅｄ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ；Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｉｍｉｎｇ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｄｏｉ：１０．３９６９ｄ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１５．０３．０１５作者单位：２２２００２徐州医学院附属连云港医院神经外科通信作者：李爱民Ｅ—ｍａｉｌ：ａｌｍｙｌｅｅ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ万方数据塞厘医堂盘查！Ｑ！！生笠！！鲞箜！塑颅内动脉瘤破裂引起的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．ａＳＡＨ）是一种常见的致命性神经系统疾病。尽管随着血管内治疗方法的迅速发展，颅内动脉瘤的诊断与治疗有了巨大进步，但显微手术夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的重要方法。对于颅内破裂动脉瘤治疗时机的把握在经过３０年的争论之后逐渐达成一致，ＥＳＯ（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｔｒｏｋｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）和ＡＨＡ（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）都推荐在条件允许的情况下应在发病早期，即７２ｈ内尽早进行治疗，以降低再出血的风险［】－引。因此，有很多医院试着争分夺秒地在发病数小时内闭塞动脉瘤，甚至是连夜手术，然而发病２４ｈ内进行治疗能否提高患者的预后仍存在争议。为此，笔者回顾性分析了我院２０１１年４月至２０１４年３月间接受显微动脉瘤夹闭术治疗的破裂颅内前循环动脉瘤患者的临床资料，分析手术时机与临床预后的关系。由于术前准备、手术方式和术后治疗方案相对一致，手术医师固定，资料具有可比性。现报告如下。１资料与方法１．１一般资料本组患者２８１例．动脉瘤３１４个．其中男１２９例，女１５２例，年龄３０～７６岁，＜６５岁２３３例，≥６５岁４８例，平均５６．５４岁。入院时以突发头痛为主要症状者２０１例，突发意识障碍者５１例，动眼神经麻痹者１７例，长期头晕者１２例。１８３例患者既往有高血压病史。入院后术前Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级Ｉ级５７例，Ⅱ级１０９例，Ⅲ级５８例，Ⅳ级４０例，Ｖ级１７例（Ｖ级不建议手术，本组手术均在家属要求并签字后进行）。术前出血严重度ＣＴＦｉｓｈｅｒ分级，其中Ｉ／Ⅱ级９８例，Ⅲ／Ⅳ级１８３例。１．２影像学资料全部患者人院后均行头颅ＣＴ平扫提示蛛网膜下腔出血。且术前均经ＣＴＡ和（或）ＤＳＡ检查确诊为颅内动脉瘤。影像学共证实３１４个动脉瘤。大小：小型动脉瘤８６个．中型动脉瘤１８１个，大型动脉瘤１０个，巨大型动脉瘤４个。位置：前交通动脉瘤１０５个，后交通动脉瘤９２个，大脑中动脉瘤８７个，大脑前动脉瘤１８个，脉络膜前动脉瘤１２个。２７例患者为多发动脉瘤，其中２１例有２个动脉瘤，另６例有３个动脉瘤。１．３手术时机按治疗距末次发病的时间．将手术时机分为４期：超早期（＜２４ｈ）５２例．次早期（２４～７２ｈ）５６例，间期（４～１０ｄ）１１７例，延期（≥１１ｄ）５６例。如患者有２次或２次以上动脉瘤破裂出血，当２次出血间隔＜２周时，则根据前一次破裂出血到手术治疗的时间计算手术时机：如＞２万方数据周．则按最后一次破裂出血到手术治疗的时间计算手术时机［３｜。１．４手术方法根据动脉瘤的部位（多发动脉瘤根据责任动脉瘤的部位［ａ１）。在全麻下采取相应侧经典翼点人路或改良翼点人路行动脉瘤夹闭术。手术开始时快速静脉滴注２０％甘露醇２５０ｍＬ，降低颅内压力，以利暴露术野。对于术前合并急性脑积水的患者，在切开硬膜先穿刺脑室额角，缓慢释放脑脊液以降低压力．待脑组织回缩后于显微镜下解剖外侧裂池、视交叉池、颈动脉池等缓慢释放脑脊液，仔细分开穿支动脉，显露载瘤动脉和动脉瘤颈，选择合适的瘤夹夹闭瘤颈，穿刺证明无动脉性出血后清除蛛网膜下腔及脑池内积血并用含罂粟碱生理盐水反复冲洗。１．５预后评价术后临床疗效评价采用ｍＲＳ评分（ｍｏｄｉｆｉｅｄｒａｎｋｉｎｇｓｃａｌｅ）：０分：完全无症状；１分：无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活：２分：轻度残疾，不需要帮助能照料日常事务；３分：中度残疾，需要部分帮助；４分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要帮助；５分：重度残疾．日常生活完全依赖他人：６分：死亡。，ｍＲＳ评分０～２分视为预后良好．３～６分视为预后不良。１．６统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件建立数据库，计量资料数据以互±ｓ表示，多组均数比较采用ＡＮＯＶＡ法；计数资料组间比较采用ｘｚ检验，单因素分析确定相关危险因素。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２结果２．１不同手术时机患者的基线特征比较４组患者的年龄、性别、动脉瘤大小、术前临床状况、出血严重程度、有无脑内血肿、高血压病史等比较差异无统计学意义（Ｐ≥Ｏ．０５），组问具有可比性。见表１。２．２不同手术时机患者的预后比较患者出院后３个月随访结果，超早期组预后良好（ｍＲＳ≤２分）３２例，良好率为６１．５％：次早期组预后良好４６例，良好率为８２．１％；间期组预后良好６６例，良好率为５６．４％；延期组预后良好３８例，良好率为６７．９％。４组患者的预后良好率比较差异有统计学意义（ｘ２＝１１．４６２，Ｐ＝０．００９）。见表２。超早期组与次早期组预后良好率的比较差异有统计学意义（ｘ２＝５．７０６，Ｐ＝０．０１７）；次早期组与间期组预后良好率的比较差异有统计学意义（Ｘ２＝１０．９８６，Ｐ＝０．００２）；其他组间比较差异无统计学意义。其中次早期组预后良好率最高。而间期组预后良好率最低，超早期组与延期组介于两者之间。３８６塞旦医堂盘查！１１５年第３１卷第３期表１不同手术时机的患者的基线特征比较超早期组年龄（ｉ±ｓ，岁）性别男女动脉瘤大小（ｉ±ｓ，ｍｍ）Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级Ｉ／Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ／Ｖ级ＣＴ５７．０±７．１例（％）延期组５８．９±１０．１次早期组５４．２±１０．５间期组５６．３±８．７Ｐ值０．０５７２５（４８．１）２７（５１．９）６．５±２．７２３（４１．１）３３（５８．９）６．３±２．３５７（４８．７）２４（４２．９）３２（５７．１）６．１±２．３０．７５１６０（５１．３）６．４±３．１０．８９０３１（５９．６）９（１７．３）１２（２３．１）３４（６０．７）１０（１７．９）１２（２１．４）６３（５３．８）２７（２３．１）２７（２３．１）３８（６７．９）１２（２１．４）６（１０．７）０．４９９Ｆｉｓｈｅｒ分级Ｉ／ＩＩ级Ⅲ／Ⅳ级２２（４２．３）３０（５７．７）１７（３０．４）３９（６９．６）３９（３３．３）２０（３５．７）７８（６６．７）３６（６３．４）脑内血肿有无高血压病史有无３２（６１．５）２０（３８．５）４０（７１．４）１６（２８．６）１５（２８．８）３７（７１．２）１２（２１．４）４４（７８．６）１５（１２．８）９（１６．１）４７（８３．９）１０２（８７．２）７５（６４．１）４２（３５．９）表２不同手术时机的患者预后比较例（％）３讨论尽管随着血管内治疗方法的迅速发展．颅内动脉瘤的诊断与治疗有了巨大进步．但显微手术夹闭仍然是治疗颅内动脉瘤的重要方法。随着显微外科技术的发展，对于手术时机的选择也在不断变化，然而关于最佳手术时机的选择仍存在争议。Ｋａｓｓｅｌ等［５］进行的一项包括３５２１例患者的观察研究发现．对于破裂颅内动脉瘤建议经ｃＴ确诊的发病后７２ｈ内和发病１１～１４ｄ内治疗的患者疗效优于７。１０ｄ内治疗的患者。而国内刘翼等［６］研究显示早期手术效果最佳。大量文献证实．破裂动脉瘤最大的风险在于再出血。目前，已经有足够的证据表明，动脉瘤破裂后再次出血的高峰在初次出血后的２４ｈ内，发生率为４．１％，在随后的４８～７２ｈ内每天发生率为１．５％．２周内累积发生率达到１９％，更严重的是其死亡率和致残率增加到７０％［川。由此可见颅内动脉瘤破裂早期再出血的风险非常高，而再出血和预后不良密切相关。本研究中，ａＳＡＨ后７２ｈ内进行治疗的患者获得了更好的临床预后（７２．２％）。其中超早期组预后良好率为６１．５％，而次早期组预后良好率为８２．１％，两组差异有统计学意义。Ｏｕｄｓｈｏｏｒｎ等Ｅ８］认为ａＳＡＨ后颅内压增高、微血管重建、血小板聚集、急性血管痉挛和再灌注损伤等因素引起的早期脑损伤可能导致了超早期组预后良好率低于次早期组。脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂后影响预后的另一个重要因素，而脑血管痉挛多发生于出血３ｄ后，高峰时间为第６～８天，在第１０～１２天逐渐缓解Ｅ９１，因此，一般主张若无法在出血后７２ｈ内接受手术，则应在出血１０ｄ以后手术治疗。本组由于有相当一部分患者发病后在外院经不同时间的治疗后才转来我院。故仍有１１７例患者在发病后４～１０ｄ之间接受了手术治疗。而本研究发现在４～１０ｄ接受手术的患者。其死亡率和致残率都高于其他３组．该组的不良预后可能与脑血管痉挛有关。ＩＳＡＴ报道，约一半的大血管痉挛能够导致迟发型缺血性脑损伤。同时，有研究报道７０％的动脉瘤性ＳＡＨ可能引起脑血管痉挛，进而造成２０％的患者死亡。理论上约有３５％的患者经历了迟发型缺血性脑损伤［１０］。尽管有一些患者虽然脑血管痉挛严重但是并未表现出相关症状，还有一些患者的痉挛轻微没有发展形成症状，仍然有相当的患者持续进展，最终发展导致梗死，因为症状性的脑梗与严重脑血管痉挛仍有密切关系［１１］。因此，也就解释了为什么４～１０ｄ治疗的患者预后不良。本研究中，在对２８１例接受开颅夹闭治疗的破裂颅内动脉瘤患者出院后进行为期３个月的随万方数据塞旦医堂盘查！Ｑ！！生筮！！鲞笠！塑３８７访发现，４组间的临床预后情况各不相同。当把临床预后分为预后良好组和预后不良组后进行单因素分析发现．４～１０ｄ内行闭治疗是预后不良的一个危险因素。分析还发现，患者的年龄、是否有高血压病史、是否合并脑内血肿、Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级以及ＣＴＦｉｓｈｅｒ分级是死亡和预后不良的风险因素。在二分类预后分组中．预后良好组中，人院时低级别（Ｈｕｎｔ．ＨｅｓｓＩ～Ⅱ级）患者占８３％，而预后不良组为６９％，差异有统计学意义。关于动脉瘤大小，虽然预后不良组的动脉瘤比预后良好组更大，但是差异没有统计学意义（Ｐ＝０．０７９）。综上所述．颅内破裂动脉瘤的开颅夹闭治疗在７２ｈ内能够获得良好预后，尤其是在２４～７２ｈ内治疗的患者预后最佳。而４～１０ｄ治疗的患者死亡率和致残率更高．这可能与较高的脑血管痉挛率有关。因此，如果未能在发病７２ｈ内接受手术治疗，则应避免在脑血管痉挛高峰期内手术，即在发病１０ｄ后接受治疗。由于本研究存在样本量不够大、回访时间不够长和回顾性分析所得资料有限等不足，因此，还需要扩大样本量、统一人组标准进行多中心前瞻性随机对照研究，以进一步探讨颅内破裂动脉瘤最佳手术时机的选择。４参考文献Ｓｔｅｉｎｅｒｒｈａｇｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｈｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉ—ｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ａｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１２，４３（６）：１７１１－１７３７．［３］高岩升，宋来君．显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛发生的影响因素分析［Ｊ］．实用医学杂志，２０１３，２９（９）：１４３２—１４３５．『４］陈风华，王君宇，奚健，等．颅内多发动脉瘤蛛网膜下腔出血后责任动脉瘤的判定［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１０，４３（８）：５５５—５５７．［５］ＫａｓｓｅｌｓｔｕｄｙＮＦ，ＴｏｒｎｅｒｏｎＪＣ，ＪａｎｅＪＡ．ＴｈｅｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌＣＯ（”ｐｅｒａｔｉｖｅａｎｅｕｒｙｓｍｓｕｒｇｅｒｙ．Ｐａｒｔ２：ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅ—ｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｓｕｈｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９０，（１）：３７—４７．［６］刘翼，游潮，贺民，等．颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨（附２３７例分析）［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２００７，１２（５）：１９９—２０１．［７］ＭｏｌｙｎｅｕｘＡ，ＫｅｒｒｏｆＲ．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌＳｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄｖｅｒｓｕｓＡｎｅｕｒｙｓｍＴｒｉａｌ（ＩＳＡＴ）ｃｏｉｌｉｎｇｉｎａｃｌｉｐｐｉｎｇｅｎｄｏｖａｓｅｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｓ：２１４３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｕｐｔｕｒｅｄｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＳｔｒｏｋｅＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，２００２，１１（６）：３０４—３１４．［８］ＯｕｄｓｈｏｏｒｎＳＣ，Ｒｉｎｋｅｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ＜２４ｖｅｒｓｕｓＧＪ，ＭｏｌｙｎｅｕｘＡＪ，ｅｔａ１．Ａｎｅｕｒｙｓｍ２４—７２ｈａｆｔｅｒｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｃｒｉｔＣａｒｅ，２０１４，２１（１）：４—１３．［９］武琛，许百男，李宝民，等．颅内动脉瘤外科治疗的疗效分析［Ｊ］．中华外科杂志，２０１０，４８（１９）：１４９６—１４９９．［１０］ＢｅｄｅｒｓｏｎＪＢ，ＣｏｎｎｏｌｌｙＥＳ，ＢａｔｊｅｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｏｒｏｆａｎｅｕｒｙｓｍａｌＨＨ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｆｒｏｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａａｈｅａｈｈｅａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｓｐｅｃｉａｌｗｒｉｔｉｎｇｇｒｏｕｐｏｆｔｈｅＳｔｒｏｋｅＣｏｕｎｃｉｌ，ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉＤｎ［Ｊ］．Ｔ，ＪｕｖｅｌａＳ，ＵｎｔｅｒｂｅｒｇＡ，ｅｔａ１．ＥｕｒｏｐｅａｎＳｔｒｏｋｅＯｒ—ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａ—Ｓｔｒｏｋｅ，２００９，４０（３）：９９４—１０２５．［１１］ＩｂｒａｈｉｍＧＭ，ＶａｃｈｈｒａｊａｎｉｎｅｕｒｙｓｍｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｏｅｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｎｏｔｇａｎｉｚａｔｉｏｎＳ，ＩｌｏｄｉｇｗｅＤ，ｅｔａ１．Ｍｅｔｈｏｄｏｆａｆｆｅｃｔｃｌｏｔａ－ｎｅｕｒｙｓｍｓａｎｄｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．ＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，ｃｌｅａｒａｎｃｅａｆｔｅｒａｎｅｕｒｙｓ—２０１３，３５（２）：９３—１１２．［２］ＣｏｎｎｏｌｌｙＥＳ，ＲａｂｉｎｓｔｅｉｎＡＡ，Ｃａｒｈｕａｐｏｍａｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｎｅｕｒｙｓｍａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｍｓｕｒｇｅｒｙ，＇２０１２，７０ＪＲ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅ—ｈｅｍｏｒ－（１）：１０２－１０９．（收稿：２０１４—０８—０８编辑：袁宁）ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ热烈祝贺《实用医学杂志》入选Ｇｏｏｇｌｅ学术统计指标之１００种中文热门期刊本刊近１３从Ｇｏｏｇｌｅ学术搜索统计（ｈｔｔｐ：／／ｓｃｈｏｌａｒ．ｇｏｏｇｌｅ．ｃｏｍ．ｈｋ／ｃｉｔａｔｉｏｎｓ？ｖｉｅｗ＿ｏｐ＝ｔｏｐｖｅｎｕｅｓ＆ｈｌ＝ｚｈ—ＣＮ＆ｖｑ＝ｚｈ）查询到《实用医学杂志》入选Ｇｏｏｇｌｅ学术统计指标之１００种中文热门期刊。本刊对此次入选的２３篇论文的作者表示热烈的祝贺！同时，真诚地欢迎广大作者积极向本刊投送优秀稿件．共铸辉煌！Ｇｏｏｇｌｅ学术搜索在２０１４年４月１日发布一个新的统计指标——Ｇｏｏｇｌｅ子（ＩＦ，ＩｍｐａｃｔＦａｃｔｏｒ）的算法不同。ｈ－ｉｎｄｅｘ：该刊所发表的论文中至少被引用了ｈ次的最大的ｈ篇数；ｈ－ｃｏｒｅ：基于ｈ－ｉｎｄｅｘ得出的核心文章列表；ｈ－ｍｅｄｉａｎ：即ｈ－ｃｏｒｅ中的文章被引用次数的中位数。ｈ５ＳｃｈｏｌａｒＭｅｔｒｉｃｓ（Ｇｏｏｇｌｅ学术计量），目前更新到２０１４年６月份的数据。共列出３个指标：ｈ－ｉｎｄｅｘ、ｈ．ｃｏｒｅ和ｈ－ｍｅｄｉａｎ。３个指标基于ｔｉｍｅｓｃｉｔｅｄ（被引次数）而来，但跟影响因ｉｎｄｅｘ（ｈ５指数）：是指在过去整整５年中所发表文章的ｈ指数。ｈ指在２００９—２０１３年间发表的ｈ篇文章每篇至少都被引用过ｈ次的最大值。ｈ５ｍｅｄｉａｎ（ｈ５中位数）：是指出版物的ｈ５指数所涵盖的所有文章获得的引用次数的中位值。本刊编辑部万方数据颅内前循环动脉瘤破裂后手术时机分析

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

朱家球， 陈震， 陈慧珍， 梁径山， 颜士卫， 孙勇， 李爱民， ZHU Jia-qiu， CHEN Zhen， CHENHui-zhen， LIANG Jing-shan， YAN Shi-wei， SUN Yong， LI Ai-min222002,徐州医学院附属连云港医院神经外科实用医学杂志

The Journal of Practical Medicine2015,31(3)

引用本文格式：朱家球.陈震.陈慧珍.梁径山.颜士卫.孙勇.李爱民.ZHU Jia-qiu.CHEN Zhen.CHEN Hui-zhen.LIANG Jing-shan.YANShi-wei.SUN Yong.LI Ai-min 颅内前循环动脉瘤破裂后手术时机分析[期刊论文]-实用医学杂志 2015(3)