第十六章 胃、十二指肠疾病病人的护理

外科护理学

第一节 解剖生理概要

第十六章 胃、十二指肠疾病病人的护理

（一）胃的解剖生理

胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门和幽门括约肌。黏膜下层有丰富的血管、淋巴管及神经丛。黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成：、①主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原。②壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。③黏液细胞，分泌碱性黏液，有保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦只含黏液细胞。④胃窦部腺体除主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还有G细胞，分泌促胃液素、D细胞分泌生长抑素。⑤胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。

胃是贮存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能。混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时。胃液由壁细胞和非壁细胞分泌的成分组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞分泌的成分几乎相当于细胞外液，呈碱性，Na是主要离子。胃液分泌可分为自然分泌（消化间期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。

（二）十二指肠的解剖生理

十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形，长约25cm，分为四部分，即球部、降部、横部和升部。十二指肠能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。

第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗

（一）病因病理

溃疡病的病因较复杂，主要致病因素是胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损。幽门螺杆菌致消化性溃疡的原因是感染胃黏膜炎症反应、释放促胃液素的反馈抑制机制发生障碍，并且抑制生长抑素释放，促进胃酸分泌。其他，持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都与溃疡发病有一定关系。

本病属于慢性溃疡，多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。 （二）临床表现

具有慢性过程，主要为典型的节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡表现为上腹部饥饿痛，进餐后缓解，疼痛性质为烧灼痛或钝痛，且具有周期性发作的特点。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡特点为进餐后上腹痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。 （三）辅助检查

X线钡餐检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影。 胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及幽门螺杆菌检查。

十二指溃疡病人作迷走神经切断术前、术后测定胃酸，对评估迷走神经切断是否完整有帮助。 （四）常见并发症

1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔 病人有溃疡病史，可因饮食过量，精神过度紧张或劳累等因素诱发。表现为突然的持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹，常伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张呈“板样”强直，肝浊音界缩小或消失；肠鸣

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音减弱或消失。全身可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹腔穿刺抽出黄色混浊液体。治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应改手术治疗。

2.胃、十二指肠溃疡大出血 溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多能自行停止；部分病例可发生再次出血。主要症状是突然大量呕血或解柏油样大便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。当失血量超过800ml时，可出现出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位，出血24小时内胃镜检查阳性率达70%～80%。实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。

3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门附近的溃疡瘢痕组织使幽门狭窄，必须手术治疗。若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿引起幽门梗阻者，无须外科手术。进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味。呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡餐造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。 常用胃大部切除手术解除梗阻，使食物和胃液进入小肠。 （五）外科治疗适应证

内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。 （六）手术方式

1.胃大部切除术 是最常用的方法。切除范围：胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。

（1）毕Ⅰ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。

（2）毕Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多

2.迷走神经切断术 治疗溃疡病的原理是：①消除了头相胃酸分泌；②消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。手术有三种类型： （1）迷走神经干切断术： （2）选择性迷走神经切断术： （3）高选择性迷走神经切断术： （七）护理措施 1.术前护理

（1）心理护理：增强其对治疗的信心，使病人能积极配合治疗和护理。

（2）饮食和营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。

（3）用药护理：按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。

（4）急性穿孔病人的护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。 输液，应用抗生素，作好急症手术准备。

（5）合并出血病人的护理：取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物，观察和记录呕血、

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便血量和循环血量变化。若出血仍在继续者，应急症手术。

（6）合并幽门梗阻病人的护理：非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。

（7）准备行迷走神经切断术病人的护理：手术前测定病人的胃酸，包括夜间12小时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，便于手术前后对比，以了解手术效果。 （8）手术前常规护理。 2.术后护理

（1）一般护理：血压平稳后取低半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素。观察生命体征，以及胃肠减压和引流管吸出液的量和性质。肠蠕动恢复后，拔除胃管后当日可少量饮水或米汤，第2日进半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。

（2）胃大部切除术后并发症的观察和护理：

1）术后胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。术后胃出血多可采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。

2）十二指肠残端破裂：是BillrothⅡ式胃大部切除术后近期的严重并发症，可因十二指肠溃疡切除困难，溃疡大，瘢痕水肿严重，使缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入段梗阻，使十二指肠腔内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后3～6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，分别于十二指肠内和腹腔置管，术后予以持续减压引流，同时，纠正水、电解质的失衡；给予肠外营养或术中行空肠造瘘，术后予以肠内营养；应用抗生素抗感染。

3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5～7日。多数因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。早期吻合口破裂可引起明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理。后期发生者，可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘。若已形成脓肿或外瘘，则行局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗。一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。

4）残胃蠕动无力或称胃排空延迟：发生在术后7～10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。轻者3～4日自愈，严重者可持续20～30日，一般均能经非手术治疗治愈。 5）术后梗阻：根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。

输入段梗阻：多见于BillrothⅡ式胃大部切除术后，可分为两类：①急性完全性输入段梗阻，属闭袢性肠梗阻。典型症状是：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克症状。应紧急手术治疗。②慢性不完全性梗阻：多由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌明显增加，积累到一定量时，潴留液克服梗阻，涌人残胃而致呕吐。临床表现为进食后15～30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。若症状在数周或数月内不能缓解，需手术治疗。

吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。

输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。

6）倾倒综合征：①早期倾倒综合征：多发生在餐后10～30分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。同时，肠

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遭受刺激后释放多种消化道激素，如5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。表现为上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛；伴有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续60～90分钟后自行缓解。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失。包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。暂时限制饮水。进餐后平卧10～20分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。②晚期倾倒综合征又称低血糖综合征：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。 3.健康教育

（1）病人避免工作过于劳累，不熬夜，注意劳逸结合。并强调喝酒、抽烟对其疾病的危害性。 （2）与病人讨论并计划其治疗性饮食胃大部切除术后一年内胃容量受限，宜少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌、熏食品，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。

（3）定期门诊随访，若有不适及时就诊。

第三节 胃癌

（一）病因病理

病因虽尚未完全清楚，目前认为胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关。胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；其他与环境、饮食及遗传因素有关。

胃癌好发于胃窦部。胃癌的大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌分隆起型、浅表型和凹陷型。进展期胃癌分为结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型和弥漫浸润型。组织学的分类法，分为腺癌（占绝大多数）腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌。

淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨处。 （二）临床表现

早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期病人出现恶病质。

体检：早期无明显体征，或仅有上腹部深压痛；晚期病人可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。 （三）辅助检查

X线气钡双重对比检查可发现较小而表浅的病变。纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并作活检确定诊断。超声胃镜能观察到胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器的图像。 （四）治疗原则

早期发现，早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选的方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效。

根治性手术是整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。近年来胃癌的微创手术已日趋成熟，包括胃镜下的胃黏膜病灶切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至是全胃切除。晚期癌肿浸润并广泛转移者，行姑息性切除术、胃空肠吻合术可以解除症状。 （五）护理措施

术前要消除病人顾虑，增强病人对治疗的信心，加强营养。根治性手术前后按胃大部切除术护理，手术前、术中、术后遵医嘱进行化疗，延长生存期。

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例题：

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1.胃、十二溃疡外科治疗适应证不包括 A.急性穿孔 B.瘢痕性幽门梗阻 C.大出血 D.胃溃疡恶变 E.幽门炎性水肿

『正确答案』E

2.不属于胃、十二指肠溃疡大出血病人的手术指征为 A.严重大出血，短期内出现休克

B.经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发 C.60岁以上的老年病人，血管硬化，难以自止 D.第一次发生大出血急诊胃镜止血后 E.同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻

『正确答案』D

3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的突出症状是 A.进食后上腹不适、饱胀感 B.食欲减退、恶心、嗳气 C.呕吐大量宿食，不含胆汁 D.喷射状呕吐大量含胆汁液体 E.上腹可见胃型和蠕动波

『正确答案』C

4.为减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合，胃、十二指肠溃疡合并幽门梗阻病人术前应 A.给予高蛋白饮食

B.术前3天，每晚用温等渗盐水洗胃 C.术前3天，每晚用温等渗盐水灌肠 D.纠正酸中毒 E.按时应用止血药物

『正确答案』B

5.毕Ⅱ式胃大部切除术的特点不包括 A.发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式少 B.切除胃的远侧2／3～3／4 C.适用于十二指肠溃疡 D.切除了溃疡的好发部位 E.改变了正常的解剖生理关系

『正确答案』A

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6.胃癌好发于 A.胃底部 B.贲门部 C.胃大弯 D.胃小弯 E.胃窦部

『正确答案』E

7.BillrothⅡ式胃大部切除术后近期的严重并发症为 A.胃肠吻合口破裂或瘘 B.十二指肠残端破裂 C.胃排空延迟 D.慢性不完全性梗阻 E.倾倒综合症

『正确答案』B

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