__字第__号
兹证明___(男或女，____年_月_日出生，现住泰国__市__街__号)至____年_月_日离境之日，在中国居住期间未曾登记结婚。___的父亲是___，母亲是___。
中华人民共和国__省__市公证处
公证员(签名)
____年_月_日
注：用于当事人现已出境，曾在中国居住过的情况。
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