为了积极推进和谐校园建设，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化体系，而签订本书。
本人郑重如下：
1、不参与打架斗殴、酗酒闹 事、敲诈勒 索、小偷小摸、赌博；课余时间多参加有意义的活动，积极抵制网络诈骗、高利借贷、网恋等活动。
2、不到江河湖泊等水域游泳，不在公路、铁路及其周边玩耍；不涉足营业性网吧、游戏室、歌舞厅等娱乐场所。
3、不擅自离校，离开校园向班主任请假，并给门卫出示《请假条》（班主任亲笔签字的出门条）。遵守学校的各项规章制度，并服从班主任、科任老师及值日老师的管理，因非学校责任造成事故的，由责任人承担一切责任，学校不承担事故责任。
4、遵守学校学生宿舍作息制度，不晚归、不夜不归宿，不带外来人员及异性人员进入宿舍，特别是留宿；不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏，不攀爬校内建筑物或学校围墙；不玩火玩电，不接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品；
5、增强安全防范意识，提高自我保护能力；不与社会上的闲散青年交往，到正规商场购买食物，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”产品。
6、有特异体质或特殊疾病的（包括已经突发、偶发过的或常发的疾病）应告知班主任和老师，如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。如身体不适应及时到正规医院或社区卫生服务中心看病、购药，并向班主任报备。
以上条款学校在日常教学活动中会反复进行教育，请家长、监护人也要加强对学生的教育引导和日常行为规范。在此要求学生及家长做出保证遵守，学生如果有违反上述规定的，一切后果将自负。
本人及家长向学校：遵守以上规定，若有违反，一切后果自负。
人：©第一范文网
20xx年xx月xx日
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