胆囊炎病历模版(可编辑修改word版)

胆囊炎

姓名 年龄 民族 婚姻 职业

××× ×岁 ×族 ×婚 ××

性别 ×

籍贯

住址 工作单位 入院日期 可靠程度：

省 ×××

××

县（市）

×××

年 月 日 时

病史陈述者：

主诉：反复右上腹痛 年

现病史：患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛， 疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心 慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转， 年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常， 精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史， 无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，末次月经时间 ，经量不多，无痛经病史。 岁结婚，育有 子 女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛， 口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧 触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前 区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良 好。生理反射存在，病理反射未引出。

外科情况

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块， 腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

辅助检查

初步诊断：慢性结石性胆囊炎

首次病程记录

患者 男， 岁 ，汉族，已婚， 省 县人，现住 腹痛 年”， 门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

乡

村，主诉“反复右上

患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

T

°C

P

体格检查

次/分 R

次/分

Bp

mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血

点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛， 口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。心肺体查未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛 阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音， 肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查

初步诊断：慢性结石性胆囊炎

诊断依据;

1,反复反复右上腹痛 年

2. 查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕， 右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。 3. 彩 超 ： 鉴别诊断：

1. 胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左

处，血尿淀粉酶升高，彩超或 CT 可诊断，故不考虑。

2. 消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压

痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位

平片可发现膈下游离气体。故不考虑。计划诊疗：

1. 二级护理。 2. 低脂饮食。

3. 完善相关检查，择期手术。