检查项目：护理部护理文件 检查时间：2018年6月28日 检查人员：于倩倩、姜焕、赵新玲
检查情况汇总：根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了外科一、外科二、内科一、内科二、儿科、妇产科、6个病区的护理文件，每科查阅了5份病历，共30份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下： 一、对于上月护理质量持续改进效果追踪：
体温单频次无错误,护理单上诊断与医生一致,护理单首行格式2份病历不正确。 二、本月存在问题如下：
项目 高风险评估错评/漏评 围手术期护理评估未评 血压/尿量填写错误 护理记录错误 体温单格式错误 体温漏测 合计 发生例数 18 4 3 2 2 2 31 百分比 58% % % % % % 100% 累计百分比 58% % % % % 100% 三、下月重点抓的问题，运用柏拉图分析出下一步重点整改问题：
通过柏拉图分析出高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写是6月份重点需要整改的问题。
例数
累计百分比
护士长 护士 责任心差
缺乏自查习惯 科室质控小组质控力度不够 不了解评估要求 未及时带领护理人员学习 医护沟通欠缺 机械性做事 法律意识淡薄，自缺乏再评估的认识 我保护意思不强 存在应付检查的思想 再次评估无人提工作流于形式、不注重细节 危重患者多 护理工作繁琐、护理部进行护理评估科室对于评估规培训力度弱 电子病历打印较多 定不能传达到位 对于当班工作无计划 核心制度落实不到位 工作量大 无通俗的制度 为何高风险评估错评 流程 环境 培训 四、高风险评估错评/漏评鱼骨图分析
护士长 护士 缺乏自查习惯 科室质控小组质控力度不够 科室沟通欠缺 机械性做事 不检查 自我认为不需要 未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想 法律意识淡薄，自我保护意思不强 无监管力度 对于当班工作无计划 工作流于形式、不注重细节 手术患者多 护理工作繁琐、护理部未检查到位 科室对于相关规定不能传达到位 核心制度落实不到位 工作量大 电子病历打印较多 无通俗的制度 为何围手术期护理评估未评 流程 环境 培训 围手术期护理评估未评分析 血压/尿量填写错误分析
护士长 护士 科室质控小组质控力度不够 不了解评估要求 未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想 医护沟通欠缺 缺乏自查习惯 机械性做事 缺乏对体温单的认识 法律意识淡薄，自我保护意思不强 再次评估无人提对于当班工作无计划 工作流于形式、不注重细节 危重患者多 护理工作繁琐、工作量大 科室培训力度弱 科室对于相关规定不能传达到位 电子病历打印较多 核心制度落实不到位 无通俗的制度 流程 环境 培训 为何血压/尿量填写错误 五、整改措施：
1. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。
2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。
4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。
5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。
6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。 六、下月护理文书质量控制工作重点：
1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。
4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。
5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
护理文件质控小组
2018-07-02
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容