胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断

胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断

彩色超声下胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断

何秀丽1 , 李玉宏1 , 王晓然2

( 1. 辽宁医学院附属第一医院超声科, 辽宁锦州121001; 2. 黑龙江省电力医院超声科, 黑龙江哈尔滨150090)

关键词: 胆囊息肉; 胆囊肿瘤; 诊断, 鉴别

中图分类号: R541. 4

文献标识码: B

文章编号: 1004..583X( 2020) 09..0788..03

.. .. 以往胆囊息肉样病变与早期胆囊癌在超声下的

诊断有一定困难, 专门肿瘤性息肉在超声图像上与

早期胆囊癌更加难以鉴别。由于彩色超声对胆囊息

肉样病变的检出灵敏而准确, 不但提高了对胆囊增

生性病变和炎性病变的认识, 同时极大地提高了胆

囊癌早期发觉和诊断水平。本研究探讨胆囊息肉样

病变与早期胆囊癌的彩色超声图像、血流信号及频

谱特点, 提高对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴

别诊断。现报告如下。

1.. 资料与方法

1. 1.. 病例选择.. 2006 年6 月至2020 年10 月辽宁

医学院附属第一医院门诊、住院患者165 例, 临床表

现有或无右上腹痛, 部分伴有黄疸。所有病例均经

临床随诊或手术病理证实。胆囊息肉样病变组109

例, 男59 例, 女50 例, 年龄25~ 71 岁, 平均( 52. 4 ..

7. 6) 岁。早期胆囊癌组56 例, 男24 例, 女32 例, 年

龄43~ 77 岁, 平均( 54. 2 .. 8. 1) 岁。两组的性别、年

龄差异无统计学意义。

1. 2.. 仪器与方法.. 超声仪器为LOGIQ5 型彩色多

普勒超声诊断仪。探头频率3. 5 MHz。患者禁食水

8 小时后行彩色超声检查, 叮嘱患者仰卧位或左侧卧

位, 探头沿右肋间隙作胆囊长轴及短轴连续扫查, 同

时观看靠近胆囊旁肝内实质、肝门结构及肝内外胆

管情形。每例均检测病灶内的搏动性血流信号及其

频谱。彩色多普勒检测时采样容积为1 mm 1 mm

1 mm, 血流与声速的夹角< 60!。检测指标包括: 收

缩期最大流速( Vmax ) 、舒张期最低流速( Vmin) 、平

均流速( Vmean) 、阻力指数( RI) 、搏动指数( PI) 。本

组病例依照图像表现将胆囊息肉分为3 种类型: .

胆固醇息肉; # 炎性息肉; . 腺瘤性息肉。上述息肉

大小在0. 3~ 1. 3 cm 间。将早期胆囊癌分为3 种类

型: . 结节隆起型; # 厚壁型; . 混合型。上述早期

胆囊癌大小均%1. 0 cm 以上。

1. 3.. 统计学方法.. 应用PESM 3. 1版统计软件处理

数据, 计量资料以均数.. 标准差( ..x .. s ) 表示, 组间

比较采纳成组设计的t 检验, 计数资料比较采纳.. 2

检验, P < 0. 05为差异有统计学意义。

2 .. 结.. 果

2. 1.. 胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点.. 胆囊

息肉组中胆固醇息肉48 例, 炎性息肉52 例, 腺瘤性

息肉9 例。早期胆囊癌组中结节性隆起29 例, 厚壁

型17 例, 混合型10 例。在病灶大小上, 胆囊息肉样

病变中, 只4 例腺瘤性息肉直径> 1. 0 cm( 1. 1~ 1. 3

cm) , 占3. 7%, 胆囊癌直径均> 1. 0 cm, 占100%; 在

病变部位上, 胆囊息肉样病变在胆囊的体部、底部和

颈部不同部位显现, 且胆囊息肉能够显现在皱褶部,

而胆囊癌没有, 胆囊癌能够有混合部位, 而胆囊息肉

混合部位没有; 在病灶形状上, 二者区别较大, 胆囊

息肉有分叶状、条状、球状和半球状, 而胆囊癌有簟

伞型、胆囊壁局部隆起和不规那么形状, 胆囊息肉显现

细蒂的较多, 而胆囊癌没有细蒂显现。109 胆囊息肉

中, 合并结石16 例( 14. 7%) , 多发结石86 例

( 78. 9%) 。56 例胆囊癌中, 基底部宽者49 例

( 87. 5% ) , 合并结石44 例( 78. 6% ) , 单发结石42 例

( 75. 0% ) , 见表1。

2. 2.. 病灶彩色多普勒血流显像( CDFI) 及多普勒情

况.. 109 胆囊息肉中, 3 例( 2. 8%) 病灶内带少许点

状血流信号, 余均未查及血流信号。56 例胆囊癌中,

9 例( 16. 1%) 点状血流信号检测不到频谱, 4 例

( 7. 1% ) 胆囊腔内多发结石阻碍检测, 余43 例

( 76. 8% ) 血流信号均呈树枝状丰富, 频谱Vmax 、

Vmin 增快, Vmean> 22. 6 cm/ s, RI 0. 71 .. 0. 6, 3 例

血流信号呈直线状, 平均峰值流速< 20 cm/ s。胆囊

息肉组平均RI 0. 57 .. 0. 4, 胆囊癌组平均RI 0. 42 ..

0. 21, PI 与胆囊息肉样病变组比较差异无统计学意

义( t = 0. 240, P > 0. 05) 。

2. 3.. 误诊情形.. 56 例胆囊癌中, 3 例黄色肉芽肿胆

囊炎误诊为胆囊癌。

& 788 & .临床荟萃( .. 2020年5 月5 日第25 卷第9 期.. Cl inical Focus, May 5, 2020, Vol 25, No. 9

表1.. 胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点[ 例( %) ]

组别例数

病变部位

颈部体部底部邹褶部混合

带蒂情形

细蒂粗蒂显示不清

胆囊息肉109 14( 12. 9) 59( 54. 1) 26( 23. 9) 10( 9. 1) 0.. .. 67( 61. 5) 23( 21. 1) 19( 17. 4)

胆囊癌.. 56 35( 62. 5) 11( 19. 6) 3( 5. 4) 0 .. .. 4( 7. 1) 0 .. .. .. 42( 75. 0) 0 .. .. ..

.. 2 值43. 691 18. 012 8. 736 45. 014

P 值< 0. 01 < 0. 01 < 0. 01 0. 032* 0. 012* 0. 000* < 0. 01 0. 001*

组别例数

病灶形状

分叶状条状乳头状球状半球状簟伞型不规那么形状胆囊壁局部隆起

胆囊息肉109 51( 46. 8) 24( 22. 0) 14( 12. 9) 11( 10. 1) 9( 8. 3) 0 .. .. .. 0 .. .. .. 0 .. .. ..

胆囊癌.. 56 0 .. .. .. 0 .. .. .. 23( 41. 1) 0 .. .. .. 0 .. .. 14( 25. 0) 7( 12. 5) 9( 16. 1)

.. 2 值16. 945

P 值0. 000* 0. 000* < 0. 01 0. 017* 0. 029* 0. 000* 0. 000* 0. 000*

.. .. 注: * 确切概率法

3.. 讨.. 论

胆囊息肉样病变与胆囊癌均为胆囊隆起性病

变, 均有胆囊壁增厚或隆起的软组织病变[ 1] 。以往

对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌误诊缘故分析中,

以胆囊结石和胆泥所致者误诊最多[ 2] 。对这些非软

组织似肿瘤样回声以往利用直方图方法加以鉴别,

但不够精确, 也缺乏特异性[ 3] 。

目前用二维超声诊断胆囊息肉样病变和胆囊癌

的标准和分型已逐步趋向一致, 由此对二者疾病的

诊断确诊率大大提高。但早期胆囊癌, 专门1. 0 cm

左右的胆囊癌, 仍是超声大夫误诊率较高的疾病。

随着彩色多普勒血流显像技术的应用与不断提高,

它不但能够确定病灶的供血特点, 而且可检测出供

养血管的血流参数及其来源, 这关于病灶的判定和

鉴别具有重要意义。

本研究中腺瘤性息肉组有3 例病灶内显现少许

点状血流信号, 而胆固醇息肉、炎性息肉中均无1 例

显现血流信号。这与其形成及组织学改变有关。胆

固醇息肉是胆汁中胆酸与胆固醇的比例失调造成

的, 胆酸不能有效溶解胆固醇而沉积[ 4] , 形成单个或

多个结节状的隆起。纤维镜下: 表面被覆立方上皮,

上皮下大量的泡沫状组织细胞堆积, 形成息肉。胆

固醇息肉的实质细胞已不具备生长能力, 无恶变倾

向[ 5] ; 炎性息肉是由于结石等刺激或糜烂引起的肉

芽组织增生, 以间质纤维增生为主, 伴毛细血管增

生, 淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润, 目前还未见

恶变报道; 腺瘤性息肉其成分为丰富的结缔组织中

含平滑肌束及杯状细胞, 其表面的上皮增生并伴有

肠上皮化生, 本组3 例显现点状血流信号, 结合以往

研究结果及文献报道, 提示有恶变倾向。

早期胆囊癌一样无专门症状, 但病情进展迅速,

早期诊断确诊率专门低, 就诊时大多为进展期。国外

超声对早期胆囊癌的诊断确诊率为78. 0% ~

88. 0% , 国内为42. 9% ~ 74. 0% [ 6] 。目前对早期胆

囊癌的诊断还没有一种有效的检查手段, 二维超声

只能显示病灶的形状、大小、数目、位置, 不能鉴别病

灶的良恶性。Obuz 等[ 7] 认为血流信号的存在可有

效的鉴别早期胆囊癌与胆囊息肉样病变, 敏锐度为

84. 6% , 特异度为80. 0% 。本组53 胆囊癌中, 43 例

病灶CDFI 显现树枝状丰富血流信号, 彩色多普勒

Vmax、Vmin、Vmean 均明显增快, RI 呈高速低阻。

胆囊动脉及其分支扩张, 肿瘤内血管增生, 是CDFI

诊断胆囊癌的病理基础[ 8] 。肿瘤内的血流信号除了

说明为肿瘤血管的特异性标志外, 还表示了肿瘤血

供的特点。早期胆囊癌多与胆囊炎, 胆囊结石等良

性疾患类同[ 9] 往往被误诊为胆囊息肉, 胆囊结石伴

炎症。李海刚等[ 10] 认为, 慢性胆囊炎的肠上皮化生

与胆囊癌的发生有关系。胆囊结石形成过程的某些

致结石因子是诱发胆囊黏膜上皮细胞癌变的关键或

协同因子, 这些因子通过细胞内信息传递, 激活癌基

因或抑制癌基因, 使癌基因DNA 无操纵的复制, 有

利于肿瘤的形成[ 11] 。胆囊结石病程越长, 合并胆囊

癌的几率越大。本组胆囊癌合并胆囊结石占

78. 6% 。Low enfes 等[ 12] 收集131 例胆囊癌和2 399

例尸检的资料, 统计有胆囊结石人群关于无胆囊结

石者发生胆囊癌的相对危险度( relaeive, RR) 美国印

第安人的RR 为20. 9( 其胆囊结石人群胆囊癌的患病

率为无胆囊结石者的20. 9倍) , 美国黑人的RR 为

3. 8, 瑞典白种人的RR 为5. 0, 说明胆囊癌患者胆囊

内结石的伴存率专门高。

综上所述, 分析本组早期胆囊癌病例, 其彩色图

像、血流信号及多普勒具有独自特点外, 年龄、性别、

.临床荟萃( .. 2020 年5 月5 日第25 卷第9 期.. Clin ical Focu s, May 5, 2020, Vol 25, No. 9 & 789 &

发病因素及阻碍因素等均与胆囊息肉样病变有明显

差异。

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收稿日期: 2020.. 12..25 .. 修回日期: 2020.. 03..01 .. 编辑: 许卓文

卒中后认知功能障碍与神经元特异性烯醇化酶和

高敏C反应蛋白的相关性

通信作者: 郭鹏, Email: gu op eng790128@ sohu . com

张保刚, 郭.. 鹏, 王相斌, 宋福聪, 冯文霞

( 邯郸市中心医院神经内三科, 河北邯郸056001)

关键词: 脑血管意外; 认知障碍; 磷酸内酮酸水合酶; C 反应

蛋白质

中图分类号: R743. 3

文献标识码: B

文章编号: 1004..583X( 2020) 09..0790..03

.. .. 卒中后认知功能障碍是卒中患者常见的并发症

之一, 不仅阻碍患者的社会适应能力, 而且阻碍患者

的神经功能康复, 降低患者的生活质量, 给患者和家

庭带来极大的精神痛楚和繁重的经济负担。因此早

期发觉卒中后认知功能障碍, 判定阻碍其发生的可

能因素, 具有重要的意义。神经元特异性烯醇化酶

( neuron..specif ic enolase, NSE) 可特异性地反映神经

元受损的状况, 被认为是反映脑组织损害最敏锐的

指标, 同时可能系智能因子[ 1] 。高敏C 反应蛋白

( hig h sensit ive C..r eact ion protein, hsCRP) 是急性炎

症反应的一种应激性蛋白, 是最要紧、最敏锐的一种

炎症标志物, 脑梗死急性期hsCRP 水平能够反映脑

组织缺血梗死后的急性炎症反应, 国外研究说明, 炎

症标记物不仅反映周围性疾病, 还可能反映与痴呆

有关的脑血管疾病机制[ 2] 。而急性脑卒中患者的认

知能力与NSE 和hsCRP 的关系研究并不多见。本

研究拟通过分析脑卒中患者NSE 和hsCRP 水平, 探

讨卒中后认知功能障碍发生的程度与NSE 和

hsCRP 的相关性, 为早期推测和早期干预提供临床

依据。

1 .. 资料与方法

1. 1.. 病例选择.. 2007 年1 月至2020 年6 月我院神

经内科治疗的急性脑卒中患者200 例, 其中脑出血

81 例, 脑梗死119 例。全部病例均符合1995 年中华

医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的.各类

脑血管疾病诊断要点(的诊断标准[ 3] , 并经头颅MRI

或CT 检查证实; 发病72 小时以内; 意识清晰, 能够

配合检查; 既往无精神病、大量饮酒或滥用药物史、

无其他病前即已存在的认知障碍或可疑认知障碍。

依照简易智力状态检查量表( mini..mental state

ex aminat ion, MMSE) 和美国国立卫生研究院卒中量

表( NIH Str oke scale, NIHSS) 于入院当天对两组患

者的认知能力及神经功能缺损进行评定。MMSE 评

& 790 & .临床荟萃( .. 2020年5 月5 日第25 卷第9 期.. Cl inical Focus, May 5, 2020, Vol 25, No. 9