精神康复的复元模式研究进展

２０１５年０１月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｊａｎ，２０１５　Ｖｏ１．２７　Ｓｅｍｉｍｏｎｔｈｌｙ　Ｎｏ．０２　第２７卷半月刊第０２期　【综　述】　精神康复的复元模式研究进展　牛丹丹　（上海市闸北区精神卫生中心，上海２００４３６）　【摘要】　“复元”是一个崭新的精神康复概念，过去１０～２０年间，“复元模式”已经成为美国和其它西方国家社区精神病患者康复的主　导模式。在国内仍处于探索阶段。本文对复元模式的概念、实施过程、国外的应用情况及效果进行综述，为精神障碍的康复提供新的思路。　【关键词】　精神障碍；复元；社区精神卫生　ｄｏｉ：　１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１５．０２．００８　中图分类号：Ｒ７４９；Ｒ４９　文献标识码：Ａ　文章编号：　１６７２—０３６９（２０１５）０２—００２１—０３　资料显示，２００２年我国重性精神疾病患者约　的基础上。　１　６００万人…。精神疾病的慢性病程和高复发率的　２．２多学科团队及职能复元计划需要多学科人员　特点，决定了９０％以上的患者大多时间是在社区和　共同参与［６］．应包括几个专业和临床的传统代表，包　家庭中生活。数十年来。精神病患者的治疗经历了　括但不限于精神病学，护理学，心理学，社会工作；多　由传统的医疗模式（强调症状改善、病情缓解），转　学科团队提供了社区精神卫生康复服务的最有效的　变为康复模式（强调改善患者功能），到复元模式　方法。团队的每个成员都发挥独特的功能，并相互　（关注个人成长和潜能的发挥）的转变历程。国内　补充。小组的功能大于个人功能之和。　对复元模式的研究和应用尚处于起步阶段，本文将　康复者是其中最关键的因素。他们有权决定谁　精神障碍的复元模式的概念、操作过程及应用情况　来参加及何时何地召开康复会议。赋予康复者在其　及效果综述如下。　康复会议中的重要角色能帮助促进其参与。在康复　１　复元　会议中应当描述康复者的重要角色，以及使用一些　“复元”是一个崭新的精神康复概念．目标是促　预先计划的技术，是确保康复者成为一个积极的参　进精神康复者的全身健康，减少精神病带来的各种　与者的重要部分＂］。　负面影响，重新掌控自己的生活＿２］。通过改变患者　家庭成员也应该接受有关个体复元计划方法及　的态度、价值观、感受、目标、技巧和角色，不仅减轻　内容的培训，事先了解自己在康复会议中的权利和　患者症状，更能使患者摆脱疾病的限制与束缚，重新　责任。他们对复元计划过程的贡献．包括发现个人　认识自身潜能。活出更有意义的人生［３］。复元强调　的优势。提供康复者可能无法表述自己的确凿的数　如何与病症共存，克服症状对康复者的影响，预防疾　据，并帮助一些任务（干预）的计划和实施。　病复发＿４］。精神病康复者都有自身的需要为他们提　２．３复元计划的制定与实施　供个别化服务，可以使精神病患者充分发挥潜能，过　２．３．１评估多学科评估是整个康复计划制定和　有意义的人生。康复者决定自己的复元历程，并同　实施的起点。在评估的过程中．服务提供者应询问　时承担选择的结果。康复者有责任在复元过程中体　症　功能障碍（如：职业，社会，学校，安全，日常生　验和明白自己，并为其经验赋予意义。通过促进康　活活动能力）及其对人的生活的影响．但是它不是惟　复者的自主和独立能力。协助他们掌握和运用资源，　一的重点。在评估康复者的能力优势时，不仅应当　肯定自己生命的意义，获得自主的生活＿５　Ｊ。　考虑到个人的直接优势和资源，也包括个人的能力．　２复元计划的制定与实施　天赋和兴趣，以及他的社会支持网络和服务体系。　２．１　目标的制定　目标是康复者康复愿望的简要　评估数据的构成不仅是事实的重复。相反，叙　陈述，建立在能力、喜好和个人的需求基础上，通过　述性总结有助于搭建优先需求和目标，以及建议的　有效的服务达到所希望的目标。通常情况下，他们　解决方案的舞台。　是长期的，广泛的，希望通过服务而改变的。最好是　以下１０条是一个问题清单的简短的提纲［８］：①　由康复者用自己的话来表达出来，并且是积极的，符　相关历史，一个简短的总结；②诱发因素，问题，如外　合自身的文化定位。他的复元计划应该是一个循序　伤史，或生物障碍；③促发因素，关键的问题是“为什　渐进的过程，其中每一步都建立在前一步顺利进行　么是现在？”④延续的因素，什么导致问题的发生并　　’２１　２０１５年０１月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｊａｎ，２０１５　Ｖｏ１．２７　Ｓｅｍｉｍｏｎｔｈｌｙ　Ｎｏ．０２　第２７卷半月刊第０２期　持续存在？⑤治疗计划，现状：目前个人通常在哪些　计划，即：阶段目标、干预措施以及干预的效果。每　情况下寻求帮助？⑥过去的治疗和反应，过去那些　个服务记录在本质上是一个小的评估，用于评估个　帮助是有用的？⑦优先级，目前最重要的问题是什　人的参与和提供者的活动，服务的效果，以及下一步　么？⑧喜好，什么是个体认为最有帮助的？⑨预后，　服务计划和内容。　复元计划是一个动态文件，　什么最有助于个人的康复？⑩可能性，ｆ也／她的未来　２．３．６评估进展情况的可能性？该清单并不表明所有的“问题”必须都予　该计划应指导日常工作，并应该被用来定期审阅，如　以解决，而是为临床医师提供一个指南。　２．３．２确定优先事项　大多数人只能同时管理１　果有信息的更新或有意想不到的发展或出现新情　况，需要对计划重新评估，并及时调整。从而实现阶　个或２个目标。然而，通常情况下，计划往往包括不　段目标和总目标。　切实际的多种目标。试图决定什么是最重要的，什　么应该是治疗的焦点往往是困难。对服务团队而言，　要想达到最终的目标，往往需要确定一个优先事项。　优先事项可以通过双方协议来达成。　２．３．３建立目标治疗团队可以帮助他们建立实　际的具体的目标，帮助个人克服障碍和挑战，并在团　队的协助下实施一些管理的步骤。实现自己的目标。　目标应建立在人的长处，并确定在行为或功能的变　化和成就方面学习新的技能和能力，包括获得新的　支持和住宿的能力。将长期目标分解成容易实现的　有意义的期目标。目标应该是较小的、容易实现的，　以减少挫折感。　设定目标日期是成功的关键因素。目标应该用　文字记录下来，并且应该是定量的，容易被测量的，　让人们很容易理解目标是否实现。测量的方法有很　多，包括自我报告，其他人的意见，量表测定等等。　２．３．４干预干预有时被称为策略，服务或支持。　由于复元计划是一个正式的文件，是康复者和服务　团队之间的工作协议或“社会契约”，干预措施有特　定的格式，明确规定了各方的角色和责任。内容包　括预期目的，每个活动及可能带来的影响。每次小　小的进步都要记录下来，干预措施也和复元阶段紧　密相关。　干预必须始终尊重个人的价值观和偏好，不是　所有服务都适合任何一个人。在复元计划中，干预　措施最好应包括精神科的专业服务以及自然的支　持。疾病自我管理策略和日常保健方法，如ＷＲＡＰ（　Ｗｅｌｌｎｅｓｓ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｃｔｉｏｎ　ｐｌａｎｓ，健康恢复行动计划）　是高效且以人为本的康复工具，并应作为潜在的干　预措施。其他天然支持和／或自我决定的活动可能　包括运动、营养、自我帮助、同伴支持、参与社区活　动、志愿服务等。　２．３．５服务记录　服务记录有多种功能。所有的　服务都应该有计划和总结，并进行阶段评估。在服　务记录中，服务团队应该列出康复目标以及详细的　２２　团队需要对康复计划及计划实施后的变化进行　评估，并记录在康复计划中。评估是否已经达到目　标，如果没有，应分析原因并确定下阶段的服务内　容。　２．３．７总结复元计划是一种“全面的康复”，将康　复的原则转化为每天的实践。仅理解复元计划的价　值远远不够，复元必须体现在如何组织并提供服务。　通过复元计划的实施，使康复者充分发挥自身潜能，　过有意义的人生　３　复元技术在精神分裂症患者中的应用　随着２０世纪６０年代的去机构化运动＿３］，大量　精神病院被关闭，精神病患者治疗由机构转向社区，　随着康复理念不断更新，过去１０～２０年间，“复元模　式”已经成为美国和其它西方国家社区精神病患者　康复的主导模式．除了控制症状、预防病情复发之　外．它更关注使患者充分发挥自身潜能。活出有意义　的人生。　早在１９９９年．俄亥俄的精神卫生机构就提出了　“新兴的复元模式及实践”中描述了康复者、临床医　生和社区支持者在精神障碍康复过程中的角色和责　任＿４］。美国、英国等国家先后制订了基于“复元模　式”的康复服务政策，要求服务者帮助精神康复者能　够生活、工作、学习、完全参与社区的各种活动。台　湾于２００３年引入复元模式。近年来。香港地区开展　多项基于复元模式的研究和应用。不少康复者的自　身经历都肯定了复元模式的重要性，说明复元为本　的服务能更切合康复者的需要ｌ９］。研究显示，复元　模式有助于帮助患者减少精神病性症状，提升生活　品质，让康复者提供朋辈支持和全面参与服务发展　能带来正面效果，包括提升康复者参加服务的意愿，　增加实际参与，从而提高整体服务成效＿１　。复元模　式可以在不增加其它服务资源的情况下提高服务的　质量及康复者的满意度。　复元模式是新兴的精神障碍患者的康复模式，　（下转第２６页）　２０１５年０１月　第２７卷半月刊第０２期　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｊａｎ，２０１５　Ｖｏ１．２７　Ｓｅｍｉｍｏｎｔｈｌｙ　Ｎｏ．０２　保持均匀。缝合完毕后在大约穹窿处打结。此时宫　颈长度较手术前增加２ｃｍ左右。观察组孕妇入院　行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用　ｔ检验。以Ｐ＜０．０５判断有统计学差异。　２结果　后应充分休息，进行药物治疗等保守观察，若出现流　产或其他紧急状况，可酌情进行紧急宫颈环扎术，时　机成熟进行引产。　２．１　两组患者手术治疗结果比较两组患者比较．　流产率、早产率、足月妊娠率及新生儿存活率等差异　采用ＳＰＳＳ　１６．０统计学软件进　具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　表２两组孕妇治疗效果比较［ｎ（％）］　１．４统计学处理３讨论　免室外活动，避免性交，减少长时间站立，最好不要　提取重物。根据本研究，宫颈环扎术能够大幅度降　低患者的流产率、早产率，提高新生儿的存活率。宫　宫颈机能不全的发生机制到现在还不完全明　确。该病发生的原因可分为两种。先天性以及获得　性。先天性病因主要有苗勒氏管畸形、官颈胶原蛋　白和弹性蛋白缺乏等宫颈解剖结构或组织结构异　常。获得性病因相对比较多且复杂。具体有创伤　（分娩，刮宫术等）和机械型损伤等。另外，一些炎　症。血栓也会在一定程度上成为病因。　宫颈机能不全孕前缺乏较典型症状，主要依靠　颈环扎术是对中晚期分娩流产及早产的一种有效治　疗方法。　参考文献　［１］　Ｒａｎｄ　Ｌ，Ｎｏｒｗｚ　ＥＲ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓ　ｉｎ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃｅｒｃｌａｇｅ［Ｊ］．　Ｓｅｍｉｎ　Ｐｅｒｉａｔｏｌ，２００３，２７（１）：７３—８５．　［２］　Ｏｗｅｎ　Ｊ，Ｍａｎｃｕｓｏ　Ｍ．Ｃｅｒｖｉｃｌｃｅｒｃｌａｇｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｔｅｒｍ　ｂｉｒｔｈ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｅｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，２０１２，３９（１）：２５．　［３］夏晓燕，黄醒华．宫颈机能不全的诊治进程［Ｊ］．实用妇产科杂　志，２００５，２１（４）：２１０—２１３．　［４］Ｈａｎｅｙ　ＡＦ．Ｐｒｅｎａｔａｌ　ＤＥＳ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ：ｔｈｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ　ｅｆｆｅｃｔｓ［Ｊ］．ＯＢＧ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１２，１３：３３—４４．　以下几点来判断：①孕前病史：流产早产病史；孕前　子宫畸形病史；宫颈手术病史等；②孕前宫颈检查；　③孕前超声检查；④宫颈内口扩条检查，腹腔官腔镜　检查等其他方法。　医师应该建议宫颈机能不全患者卧床休息。避　（上接第２２页）　（收稿日期：２０１４—０８—２６）　编辑：王冰　在国外社区精神卫生服务中得到广泛应用，在国内　仍处于探索阶段，尤其在团队的组织、计划的制定与　评估、社区资源的发掘和应用方面尚缺乏成熟的经　验，值得广大精神卫生工作者进一步探索和实践。　参考文献　［１］　Ｗｏｒｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｇｌｏｂａｌ　ｂｕｒｄｅｎ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ：２００４　ｕｐ—　［５］Ｍａｋ　ＷＷＳ，［ａｍ　ＢＹＨ，Ｙａｕ　ＳＳＷ．Ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ａｎｄ　ｒｅ－　ｃｏｖｅｒｙ－ｏｒｉｅｎｔｅｄ　ｓｅｒｖｉｃｅｓ　ｉｎ　Ｈｏｎｇ　Ｋｏｎｇ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　Ｓｅｒｖｉｃｅｓ，　２０１０，６１：１１６４．　［６］Ｌｉｂｅｒｍａｎ　ＲＰ．Ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ　ｆｏｒ　ｍｕｈｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｅａｍｗｏｒｋ　ｉｎ　ｐｓｙ—　ｃｈｉａｔｉｒｃ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅｓ，２００１，５２：１３３３—１３４２．　［７］Ｔｏｎｄｏｒａ．Ｙａｌｅ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｆｏｒ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｎｄ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｅａｌｔｈ．”Ｙｏｕｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｌａｎ　ａｎｄ　ｍｅｅｔｉｎｇ：Ｍａｋｉｎｇ　ｉｔ　ｗｏｒｋ　ｆｏｒ　ｙｏｕ　ａｎｄ　ｙｏｕｒ　ｒｅ・　ｄａｔｅ［Ｒ／ＯＬ］．（２００８）［２０１２—１０—１６］ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｈｏ　ｉｎｔ／　ｈｅａｌｔｈｉｎｆｏ／ｇｌｏｂａｌ　ｂｕｒｄｅｎ　ｄｉｓｅａｓｅ／ＧＢＤ———－ｒｅｐｏｒｔ—－２００４　ｕｐｄａｔｅ—－　ｆｕｌ１．ｐｄｆ．　ｃｏｖｅｒｙ．”［Ｊ］．Ａｒｃｈｉｖｅｓ　ｏｆ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｉｒｃ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，２００６，３：９９—１０７．　［８］　Ａｄａｍｓ　Ｎ，Ｇｒｉｅｄｅｒ　Ｄ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｌａｎｎｉｎｇ　ｆｏｒ　ｐｅｒｓｏｎ—ｃｅｎｔｅｒｅｄ　ｃａｒｅ：Ｔｈｅ　ｒｏａｄ　ｔｏ　ｍｅｎｔａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　ａｄｄｉｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ『Ｍ　１．０ｘ—　ｆｏｒｄ　ＵＫ：Ｅｌｓｅｌｉｅｒ　Ａｃａｄｅｍｉｃ　Ｐｒｅｓｓ，２００５：１１９—１２０．　［２］　Ａｎｔｈｏｎｙ　Ｗ．Ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｆｒｏｍ　ｍｅｎｔａｌ　ｉｌｌｎｅｓｓ：Ｔｈｅ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ｖｉｓｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｎｔａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　１９９０ｓ［Ｊ］．Ｐｓｙｖｈｏｓｏｃｉｌａ　Ｒｅｈａ－　ｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ，１９９３，１６（４）：１１－２３．　［９］Ｔｓａｉ　Ｊ，ＳａｌｙｅｒｓＭＰ，Ｌｏｂｂ　ＡＬ．Ｒｅｃｏｖｅｒｙ—ｏｒｉｅｎｔｅｄ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｓｔａｆｆ　ａｔｔｉｔｕｄｅｓ　ｏｖｅｒｔｉｍｅｉｎｔｗｏ　ｓｔａｔｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ　Ｑｕａｒｔｅｒｌｙ，　２０１０，８１：３３５－３４７　［３］　Ｂｅｄｇｒｅｇａｌ　ＬＥ，０　Ｃｏｎｎｅｌｌ　Ｍ，Ｄａｖｉｄｓｏｎ　Ｌ．Ｔｈｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｉｎｖｅｎｔｏｒｙ：Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｅｎｔａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｔａｆｆ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ａｎｄ　ａｔｔｉ・　［１０］　Ｃｏｒｒｉｇａｎ　Ｐ，Ｓｌｏｐｅｎ　Ｎ，Ｇｒａｃｉａ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｍｅ　Ｒｅｃｏｖｅｒｙ　Ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ　ｉｎ　Ｍｕｔｕａｌ—Ｈｅｌｐ　Ｇｒｏｕｐｓ　ｆｏｒ　Ｐｅｒｓｏｎｓ　ｗｉｔｈ　Ｍｅｎｔｌ　Ｉａｌｌｎｅｓｓ；ＩＩ：　ｔｕｄｅｓ　ａｂｏｕｔ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ，　２００６，３０：９６—１０３．　Ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔ　Ｉｎｔｅｒｖｉｅｗｓ［Ｊ］．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｍｅｎｔｌａ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２００５，４１（６），７２１－７３５．　［４］Ｈｉｌｌｂｒａｎｄ　Ｍ，Ｈａｗｋｉｎｓ　Ｄ，Ｈｏｗｅ　ＤＭ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｉｎｉｎｇ　ｆｏｒｅｎｓｉｃ　ｃｌｉ－　ｎｉｅｉａｎｓ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｐａｔｉｅｎｔ－ｃｅｎｔｅｒｅｄ　ｃａｒｅ［ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉ￣ｆｉｃ　Ｓｅｒｖｉｃｅｓ，　２００６，５７：１８０８．　（收稿日期：２０１４—０９—１０）　编辑：王冰　２６