护理管理等级评审标准

4.6护理质量管理与持续改进 4.6.1护理管理组织体系 75 8 4.6.1.1根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系 ①院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，实行三级或二级护理管理体制，充分发挥护理管理系统作用。（若设科护士长的医院，必须按照三级医院标准中科护士长管理要求执行） ②护理部独立设置，设护理部主任1名，副主任1-2名，护① 查看医院相关资料 5 理干事1名 查看人事处及相关部门资料 ③护理部职责明确，责权统一，履行护理人员的选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能。 ① 医院总预算有年度护理专项经费（如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费） ② ①落实合同制护士的相关待遇，将合同制护士的工资、福利待遇、奖金和专业技术职称（技术职务）的评定（聘用）比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行，实行同3 工同酬 查看医院相关资料 ②严格按照国家标准发放护士津贴（不低于基本工资及岗贴之和的10%），提高护士夜班津贴（不低于30元/班次）；福利待遇向临床一线护士倾斜 15 ①医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定。 ②非临床护理工作岗位不得占用护士编制，实际临床一线护3 士人数不低于护士总数的95% ③有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准 ①无相关文件及记录该项不得分，一项未落实扣1分 ②护理部未独立设置不得分 ③未履行职责该项不得分，一项未落实扣1分 4.6.1.2落实《护士条例》 未落实护士待遇每项扣1分 4.6.2护理人力资源管理 4.6.2.1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定 ①查看医院人事处或护理部的①未按规定设置护理岗位扣1分 护士名册 ②一线临床护士每下降1%扣1②查看相关资料 分，未合理实行弹性调配扣1分 4.6.2.2护理单元与护士人力资源管理 ①查阅医院人事资料，核实护①病区护士与实际床位比不少于0.4：1 士数与床位比 3 ②重症医学科护士与床位比达到2.5：1，CCU护士与床位一项不符合要求扣2分 ②随机抽查1个普通病区和1比达到1.5：1 个特殊病区床护比 3 建立护理人力资源库，有机动护士人力资源编制，有紧急状查人事处及护理部相关资料 态下调配护理人力资源的机制，以应对突发公共事件，或及①无人力资源库扣1.5分 ②未建立机制扣1.5分 4.6.2.3建立护理人力资源库 时缓解临床护理人员短缺 ①护士队伍数量和结构合理，护理人员中具有大专及以上学历者不低于50% ②制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层①查看护理部及病区相关资料 ①无规划或制度不得分，一项未次进行培训，院内年培训率达到100%，院外培训率≥10% 4 ②随机询问2名专科护士 落实扣1分 ③参加国家、省级专科护士培训率≥3﹪，获得临床专科护③查看现场 士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇 ④建立临床专科护士培养和管理制度，充分发挥专科护士作用 未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注2 册；护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从事临床护士工作。 22 抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况 无资质护士独立上岗不得分，未及时办理变更及延续注册扣1分/人，护工从事临床护士工作扣1分/人 ①无计划和管理目标扣1分 ②无质量分析记录和改进措施扣1分 ③内容不具体扣1分 职责制度不完善不得分，缺一项扣0.5分 4.6.2.4有各级各类护士的在职培训规划 4.6.2.5规范护士的执业行为 4.6.3 临床护理质量管理与改进 4.6.3.1制定护理质量改进的实施计划和管理目标 ①建立以病人安全为中心的三级或二级护理质量管理体系，有持续护理质量改进的实施计划和管理目标 3 查看相关资料 ②定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析，制定切实可行的改进措施 根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度（分级护理、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度等）、3 查看护理部及病区相关资料 岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并建立护士岗位责任制和工作标准 4.6.3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程 4.6.3.3 根据分级护理的原则和要求，落实岗位责任制 ① 临床护士护理患者实行护士长领导下的责任制护理，落实责任护士对患者实施全面、全程护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服务，优质护理服务试点病护理职责未落实扣0.5分/项，依房>50%，患者对责任护士知晓率达100% ①随机抽查2个病区 6 赖患者家属或家属自聘护工做②根据病人病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务，②现场查看，询问3位患者 生活护理者扣1分/人 如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等 ③病人家属或家属自聘护工不得承担病人基础护理工作 4.6.3.4实施护士绩效考核工作 5 建立护士岗位职责、工作量、工作质量、病人对护理工作满①查看人事处及护理部相关资 未实施绩效考核工作，该项不意度，并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核与工料 得分 效挂钩，实施同工同酬，调动护士积极性 ②随机抽查2个病区绩效分配 档案 ③随机询问2名护士 4.6.3.5调查对护理工作的满意度 4.6.4护理安全管理 5 患者对护理工作的满意率达90% 12 随机发放满意度调查表（数量满意度每下降1%扣1分 ≥30张） 4.6.4.1建立质量追踪机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中 ①建立护理质量（安全）管理组织，制定护理安全管理制度，护理缺陷及事故评定标准，职责明确，有监管措施 ②各科室建立护理不良事件登记本，每周有登记，每月有讨3 论分析 查看相关资料 ③有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度与激励措施 ④有护理不良事件的原因分析与改进机制 ①简化护理文件书写，使用表格式护理记录单，认真执行湖北省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准确、①现场随机抽查记录单 2 完整 ②现场查看 ②建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 ③临床护士每班书写记录时间不得超过30分钟 2 建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度并查看护理部及科室相关资料 实施 缺一项扣1分 4.6.4.2按照《病历书写基本规范》书写护理文书，定期进行质量评价 4.6.4.3建立护理查房、会诊及讨论制度 一处不符合要求扣0.5分 缺一项扣0.5分 4.6.4.4防范与减少患者意外事件发生 ①有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等) ②有抢救及特殊意外事件(如坠床、跌倒、走失等)报告制度、查看资料及实地查看 5 处理预案与可执行的工作流程 ③有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮的有效护理措施 18 ① 无管理措施或工作流程扣2分 ② 一项不符合要求扣1分 4.6.5特殊护理单元质量管理与监测 4.6.5.1手术室质量管理与持续改进 ①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 ①查看护理部资料及手术室记①无标准扣1分，无改进评价记录 录扣1分 4 ②严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100% ②感染监测未达标扣1分 ③建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度②现场查看 与程序，大、中型手术术前有访视,术后有回访记录 ①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 ②按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100% ①查看资料及记录 4 ③供应室采取集中管理的方式，物品实行下收下送，为临床②现场查看 提供24小时保障服务 ①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 ②急救仪器设备完好率达到100%，交接班与维修保养记录完整 ①查看资料 4 ③严格执行查对制度，实施预防和控制感染的措施，确保医②现场查看 疗安全 ④新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规定 ① 建立健全急症、重症护理质量管理标准与监测规定，有持续改进效果的评价记录 ②急救仪器设备、药品完好率达到100%，交接班与维修保养记录完整 ③有监护仪保养制度和操作规程，护士熟练掌 ①查看资料 4 握监护仪使用方法，能处理简单故障，呼吸机严格按《消毒②现场查看 技术规范》要求进行消毒与灭菌，定期对呼吸机进行保养，③抽考护士1名 保证其能够正常工作 ③能按护理常规落实危重病人护理 ④有急危重症患者的操作处理流程和安全管理措施。 ①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录 ②严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与①查看相关资料 2 应急管理预案 ②现场查看 ③急救仪器设备完好率达到100%，交接班与维修保养记录完整 ③一项未落实扣1分 ①无标准扣1分，无改进评价记录扣1分 ②未达标扣1分 ③未实行下收下送扣1分 4.6.5.2 消毒供应中心质量管理与持续改进 4.6.5.3新生儿病室质量管理与持续改进 ①无标准扣1分，无改进评价记录扣1分 ②完好率未达标扣1分，记录不完整扣0.5分 ③器械、器具不符合国家规定扣1分 4.6.5.4急诊科、重症医学科护理管理与持续改进 一项不符合要求扣0.5分；护士考核不达标扣2分 4.6.5.5血液透析室护理管理与持续改进 一项不符合要求扣0.5分

4.5.6急诊质量管理与持续改进 20 ①人员配置1处不符合要求扣0.5分（共2分） ②通过湖北省急诊医学质量控制中心考核认证的比例低于25%扣2分（共2分） ③三级医师不能提供全天诊疗服务扣0.5分，固定人员比例不达标扣0.5分（共1分） ①医生按医院核定床位的1%配置；急诊科主任应由从事急诊临床工作3年以上的主治医师以上人员担任；护士长应由从事急诊临床护理工作1年以上的护师以上人员担任；急诊①实地查看科室成员结构表 医生均为本单位有3年及以上工作经验的医生，急诊护士应②查医生排班表与湖北省急诊具备3年及以上临床工作经验 医学质量控制中心颁发的湖北4 ②所有急诊值班医生应经过急诊专业培训，通过湖北省急诊省急诊专科医师相关考核认证医学质量控制中心（或当地地市级急诊医学质量控制中心）证明 考核认证的比例不低于该中心所制定的当年最低标准 ③夜间进行突击检查 ③全天有三级医师提供诊疗服务，急诊科医务人员应相对固定，固定的医师≥6人，护理人员比例≥75% 4.5.6.1合理配置急诊人力资源，实行合格上岗制度 急诊科留观床位不少于10张，抢救床位不少于2张 ②急诊科有独立的医疗区域，有专用的出入通道，门前车道通畅，急诊导引标志醒目 4.5.6.2急诊科设置与布局：建③急诊科应设立分诊区域，执行分诊制度，及时救治急危重立急诊、入院、手术“绿色通道”，3 症患者，有效分流非急危重症患者 急诊服务及时、安全、便捷、有④急诊留观时间原则上不超过72小时，通讯、传呼系统畅效 通，急诊检验、放射、输血、取药、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要，保持“绿色通道”通畅 ①②实地查看急诊科布局 ③考核1名急诊护士分诊能力 ①②④不符合要求扣1分 ③考核不合格扣1分 ④现场查看(包括夜间突击检 查)“绿色通道”是否通畅 4.5.6.3急诊科设备、仪器与药品配备 ①急救设备、药品定位放置，定期对急救器材检查、保养、①②现场查验设备、仪器与药维修，完好率100%；特殊（包括麻醉、毒剧）药品专人管品 ①②③④⑤⑥1项不合格扣0.5理，专柜保管 3 ③现场模拟应急调配抢救设备分 ②抢救室必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电与仪器 图机、气管插管设备、球囊面罩、呼吸机等 ④现场查看抢救器械与无菌包 ③有各类设备与仪器应急调配预案 ④常用抢救器械与无菌包齐全(必备气管切开包、胸穿包、⑤现场查看救护车及配备的设腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包等)且在有效期内 备、仪器与药品 ⑤救护车满足需要，处于应急状态，设备、仪器与药品齐全⑥现场查看医务人员防护用品 (车内必备担架、氧气瓶、急救箱、监护仪、抢救药品等， 完好率100%) ⑥医务人员配备有防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等 ①严格执行卫生部十三条核心制度 ②有急诊诊疗规范 4.5.6.4急诊科制度建设与运行 3 ③有突发公共卫生事件应急预案 ④有急诊质量安全管理与持续改进制度或方案； ⑤有与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度 ①急诊诊疗规范（如心肺复苏、急性冠脉综合症、急性左心衰、哮喘急性发作、上消化道出血、急性脑血管病、多发伤、糖尿病高血糖急症等）的执行情况 ②气管插管、球囊面罩加压通气术、环甲膜穿刺术、氧气疗4.5.6.5急诊医疗质量安全管理与持续改进 法、机械通气术、Heimlich手法、深静脉置管术、电除颤电7 复律术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、胃肠减压术、洗胃术、三腔二囊管压迫止血术、导尿术、止血、包扎、固定及搬运技术等临床技能的掌握情况 ③呼吸机、监护仪、雾化器、心电图机、洗胃机、吸引器、微量注射泵、输液泵、经皮临时起搏的操作 ④急、危、重症患者抢救成功率≥80% ⑤有医护人员培训及学习计划

①现场问答与模拟运行 ②③④⑤查看文件或资料 ①不合格扣1分 ②③④⑤缺1项扣1分 ①现场抽查内科、外科各1名医生，护士配合，模拟演练； ①1项演练不合格扣2分 ②现场抽查1名医护人员操作②不合格扣1分 考核 ③不合格扣1分 ③现场抽查1名医护人员操作④未达标扣1分 考核 ⑤缺文件资料扣1分,1年内无培④查相关资料 训学习记录扣1分 ⑤查看文件或资料

4.5.13医院感染管理与持续改进 50 ①建立医院感染管理组织，明确各级管理组织职责，医院感①查委员会、科室文件、会议记录 ②配备医院感染专职人员≥1人 ②查专职人员文件、医院开放③结合本院实际制定医院感染管理规章制度，工作有计划有床位数 3 ③查看各项规章制度、总结、总结，有持续改进的措施 工作计划和持续改进措施 ④有医院感染知识培训计划、记录，培训人员要涉及医、护、④查人员培训情况；抽查2名医务人员对医院感染知识的知技及工勤人员。全院性培训每年至少2次。专职人员参加上晓程度 染管理委员会会议每年1-2次并做好记录 级组织的培训每人每年至少1次 ①开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改①查阅上一年度原始资料、年度内监测登记本及定期总结分进措施；开展医院感染暴发的调查并总结反馈 析、报告及反馈资料 ②参与抗菌药物临床应用管理工作，开展细菌耐药监测，定②检查医院在评审期内，监测医院感染聚集性发生或者医院6 期向临床反馈，并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提感染暴发情况，以及调查与控出指导意见；开展多重耐药菌监测并指导临床采取控制措施 制总结（如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感③开展临床患者调查，了解医院感染变化情况；开展职业暴染部门的调查与控制能力） 露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理 ③抽考2名医护人员对多重耐①管理组织不健全扣0.5分，无会议记录扣0.5分 ②人员配备不符合要求扣1分 ③缺1项制度扣0.5分，无改进措施扣0.5分 ④无培训计划或记录、参培人员不全、次数不够扣0.5分，1名医务人员对医院感染知识不知晓扣0.5分 4.5.13.1医院感染管理规章制度和组织健全 4.5.13.2落实医院感染监测、报告制度 ①未按要求开展医院感染监测缺1项扣1分 ②有监测无总结分析及反馈1项扣1分，无整改措施扣1分 ③1名医护人员未掌握扣0.5分，未开展调查及职业暴露的监测扣1分 药菌感染控制措施掌握情况 感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、4.5.13.3认真落实《医院感染管产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消理办法》、《消毒技术规范》，16 查8个重点科室 加强医院感染控制重点部门的毒供应室等重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技监管 术规范》 洗手处应张贴洗手流程图。应使用洗手液、速干手消毒剂、按照《湖北省医院感染质量评价标准》相关重点科室标准评分后折算 4.5.13.4严格执行手卫生规范及消毒技术规范 ①现场查看 1项不合要求扣1分，消耗量不5 擦手纸巾。重点科室洗手池应使用非手触式水龙头开关。治②查过去1年全院洗手液、手能满足临床需要1项扣1分 消毒剂和擦手纸巾的消耗量 疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂 ①医院有医疗废物管理的规章制度，处理医疗废物的人员应该进行专门培训 ②医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送 ①查资料 ②现场查看 ④医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全 ③现场查看 6 ⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时④查资料，看登记内容 ⑤现场查看 间不得超过48小时 ⑥现场查看 ⑥尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家⑦查资料、记录，现场查看 要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准 ⑦有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准《污水排放标准》 ③包装物与容器符合国家规定，外标识明确 ①无制度扣0.5分，无培训扣0.5分 ②不能分类处理不得分 ③不符合规定不得分 ④登记内容不完善扣0.5分 ⑤1项不合格扣0.5分 ⑥未做到扣5分 ⑦无制度扣0.5分，设施不合格扣0.5分，无监测记录扣0.5分 4.5.13.5加强医院污水与污物管理 4.5.13.6按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌 ①根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂3 器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒 的选用原则和配制方法的掌握②能够合理地使用化学消毒剂 情况 ①未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分，选择消毒或灭菌方法不正确扣1分 ②不能正确使用化学消毒剂扣1分 ①医院感染管理科(办)对消毒药械及一次性使用医疗用品4.5.13.7消毒药械及一次性使用医疗用品管理 2 的购入、贮存和使用进行监督、检查和指导 ②一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定 ①吸痰时严格无菌操作 4.5.13.8加强医院感染控制重②重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌消毒，呼吸机管①操作不规范扣1分 点项目的监管，包括呼吸机相关①②③现场查看，查相关记录 ②1项未按要求更换扣1分 性肺炎、血管内导管所致血行感5 道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换 ④查看登记记录 ③操作不正确扣1分 染、留置导尿管所致尿路感染、③对危重患者须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理 ④无记录或记录不规范扣1分 手术部位感染、透析相关感染等 ④加强对插管患者的护理防止感染发生，并做好记录 ①无预案扣1，无登记报告制度①查资料 扣1分 ②对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培②查资料 4 ②无培训记录扣1分 ③现场查看，考核1名医务人训 ③无防护用品扣1分，不能正确员现场使用情况 使用扣1分 ③医院配备职业暴露必须的防护用品，医务人员能正确使用 ①医院有职业暴露感染后紧急预案、措施及登记报告制度 ①查采购部门资料 ②现场抽查库存物品 ①1件物品不符合规范扣1分 ②1件物品不符合规范扣1分 4.5.13.9医务人员职业暴露防护