11手术安全核查制度

一、目的

防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全。

二、定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

三、依据

（一）《卫生部办公厅关于印发<手术安全核查制度>的通知》卫办医政发〔2010〕41号。

（二）《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号） （三）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） （四）国家卫生健康委员会【国卫医发〔2018〕8号】《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》

四、适用范围

在执行诊疗工作中的本院所有执业医师、麻醉师、手术室护士 五、条款 （一）部门职责

质控科负责全院手术安全核查制度执行情况的的日常监管工作，各级医务人员负责手术安全核查制度的具体执行工作。 （二）主体人员岗位

1．麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）、手术方式、手术部位与标示、手术及麻醉知情同意、麻醉方式确认、血氧监测建立、气道障碍或呼吸功能障碍、麻醉设备安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。

2．手术开始前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认手术及麻醉的风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。

3．患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，手术用血及药物，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、仪器设备、各种管路，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。

4．手术安全核查流程图（见图表1） 5．手术安全核查管理：

（1）病房责任护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识（病人信息腕带）以便核查。临床医师记录好《 手术部位体

表标示图》及术前相关资料。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在《手术风险评估表》签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级，并按《手术风险评估制度》执行。

（2）手术安全核查由麻醉医师主持《手术安全核查表》、《手术风险评估表》的核查评估工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查评估内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。

（3）手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（4）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。

（5）手术科室病房与手术室之间要建立《手术患者交接记录》，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

（6）《手术部位体表标示图》、《手术风险评估表》、《手术安全核查表》、《患者手术确认记录》、《手术清点记录单》归入病案中保管。非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

图表1 ：手术安全核查流程图

巡回护士进行交接 临 床 科 室 核查有误 核查无误 麻醉实施前： 麻醉医师主持（唱读）、手术医师、手术室护士三方核查 核查无误核查有误 实 施 麻 醉 手术开始前： 手术医师主持（唱读）、手术室护士、麻醉医师三方核查 核查有误核查无误 核查无 误

患者离开手术室前： 手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查 开 始 手 术