【规范】康复科诊疗规范

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临床科室诊疗规范

科 室： 康复科负责人： 赵涛 2014年6月修订版

目录

GF-01 中风病康复诊疗规范 GF-02 头部内伤病康复诊疗规范 GF-03 颈椎病康复诊疗规范 GF-04 脊髓损伤康复诊疗规范 GF-05 骨折的康复诊疗规范 GF-06 周围神经损伤的康复诊疗规范 GF-07 脾胃病诊疗规范 GF-08 痛经诊疗规范 GF-09 眩晕诊疗规范 GF-10 腰痛诊疗规范 GF-11 痹症诊疗规范 GF-12 口僻诊疗规范

GF-13 常见病种（9种）早期康复诊疗原则 GF-14 康复常用技术操作规范 GF-15 传统康复常用技术操作规范

GF-16 附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012年版）

GF-01中风病康复诊疗规范

一、诊断 （一）疾病诊断

1.中医诊断：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年版）”。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

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发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.西医诊断

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。 （1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 （3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）证候诊断

1.风痰瘀阻证：口舌歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。

2.气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

3.肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

二、治疗方案 （一）急性期

急性期是指发病两周以内。 1.康复评定

选择的量表包括意识状态的评定《Glasgow昏迷量表》和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，由来自康复治疗小组的相应医师进行评定。 2.康复方案

患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等康复训练。避免患侧肢体输液。在药物的使用不排除同时发挥传统康复方法的优势，可在心电监护下进行针刺、指针、鼻饲中药等治疗。

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（二）软瘫期 １.康复评定

运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl－Meyer量表，日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表。此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。此期可以进行肌力评定，但须注意防止评定的姿势和方法引发痉挛的出现。 2.康复方案

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级。其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。 （1）巨刺法

本期的传统康复治疗首选巨刺法即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺安慰下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥。这种安慰健侧的方法实际上是利用中风后偏瘫早期低位中枢控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。 （2）传统手法

首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。

注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。 （3）功能训练

①维持床上正确体位：软瘫期积极维持床上正确体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。

②被动活动：若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。在进行训练时，训练时手法应在无痛范围内进行。对于已经出现有关节疼痛的病人，训练前可作热敷等止痛治疗。注意保护肩关节、髋关节。

③床上训练：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。

（4）物理因子治疗：应用中医诊疗设备智能通络治疗仪、经络导平治疗仪进行神经肌肉电安慰和功能性电安慰、肌电生物反馈等物理治疗，提高肌肉张力，20分钟/次，1次/日。 （5）作业治疗：这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他

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手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。 （三）痉挛期 １.康复评定

分别运用改良Ashworth量表、Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表和Barthel Index量表评定患者肌张力、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况。 2.康复方案

此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。

（1）针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。

（2）传统手法治疗：不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有利于促进主动运动和分离运动的完成，提高整体功能的恢复。 （3）中药外治：活血伸筋搽剂外用

（4）功能训练：抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。

①抗痉挛手法：内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式(RIP)训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。

②感觉安慰：根据Rood技术，可以通过各种感觉安慰抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温安慰，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。

③治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。 OT：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还可选择抗痉挛的支具，其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板、充气压力夹板。

PT: 痉挛机治疗仪治疗患肢：每日1次；淋巴循环治疗仪治疗患肢：每日1次。

（5）物理因子治疗：应用中医诊疗设备磁振热治疗仪缓解肌肉痉挛，促进分离运动，20分钟/次，1次/日。 （四）相对恢复期 1.康复评定

此期评定的重点是日常生活活动能力，可应用Barthel指数进行评定。可采用Fugl-Meyer

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量表评定患者运动功能。以便及时了解患者存在的障碍，调整康复计划和方法，为患者回到家庭和社区做好准备。心理和认知功能的评定可根据患者的情况加以选择应用。 2.康复方案

本期相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ～Ⅵ阶段。此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失，能进行脱离协同模式的自由运动，甚至能进行协调的单关节运动。治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养，鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。如果放弃或减少功能锻炼，已有的功能极易退化。

（1）功能训练：在继续训练患者肌力肌耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。

（2）在进行功能训练的同时，可适当配合针灸、推拿等传统康复方法，以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。

三、护理

① 对中风急性期患者应避免不必要的搬动、情绪激动、用力咳嗽和排便等。 ② 血压控制需适当，避免过高或过低。

③ 积极治疗基础疾病，如糖尿病、冠心病和高血压等。 ④ 饮食：宜清淡，忌肥甘、辛辣安慰食物，多吃海鱼，戒烟酒。 ⑤ 生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度情绪波动，保持大便通畅。 四、疗效标准

1. 基本痊愈：神经功能缺损评分缺少91%～100%，病残程度为0级。 2. 显著进步：神经功能缺损评分缺少46%～90%，病残程度为1级～3级。 3. 进步：神经功能缺损评分缺少18%～45%，病残程度为1级～3级。

4．无效：各项指标无改变、评分减少或增加在18%以内。 五、出院标准

肢体功能基本恢复，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访。

GF-02头部内伤病康复诊疗规范

一、诊断 （一）疾病诊断

1.中医诊断标准：中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。

（1）有头部外伤或间接外伤史。

（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。 （3）结合病史和体检情况、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。

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2.西医诊断标准：参照《神经外科学》(赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年)。 分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。

（二）证候诊断

头部内伤恢复期：急性期过后生命体征稳定1-2周后 （赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。

头部内伤恢复期中医分型参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。

1.瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。

2.痰浊上蒙：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸皖痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。

3.肝阳上扰：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。

4.心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。

5.肾精不足：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。 二、疗效评价 （一）评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。 1.治愈：神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。 2.好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。 3.未愈：症状无改善。 （三）评价方法

可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。 1.意识障碍评价：根据Glasgow昏迷量表。

2.认知功能评价：采用蒙特利尔认知评估或MMSE评价。

3.言语功能评价：采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。 4.吞咽功能评价：洼田饮水试验评价。

5.运动功能评价：根据Brunnstrom运动功能恢复分期，简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。 6.日常生活活动能力评价：采用改良的Barthel指数量表(MBI)。

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三、康复治疗

1. 昏愦期（早期康复治疗）

适用于生命体征相对稳定、但仍处于植物生存状态的患者。 （1）维持合理体位

颅脑外伤较严重时，常需较长时间的卧床，由于大脑皮层高级中枢的受损，会出现一些异常的姿势。异常的卧位姿势易加重患者运动功能的障碍，以致影响恢复期的运动功能康复。

（2）促醒治疗 ①针刺治疗：

以“醒脑开窍”针刺法结合刺血疗法或灸法治疗为主，配合中医诊疗设备针刺手法针疗仪。 ②亲人谈话：家属可选择1-2个患者喜欢和关心的话题，也可挑选讲故事、读报给患者听的形式唤起患者的记忆。

③肢体运动和皮肤安慰：肢体被动运动和皮肤安慰对大脑有一定的安慰作用。可由治疗师或患者家属每天对患者四肢关节做被动运动，并且从肢体的远端至近端的皮肤进行安慰，安慰的方法可以用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动。

④预防并发症：以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓形成和关节挛缩、肌肉萎缩等为常见。 1）定时翻身、改换姿位。 2）拍痰引流、保持呼吸道通畅。

3）充气气垫，可有效预防压疮的发生。每日至少一次全身热水擦身，大小便后必须用热毛巾擦干净。

4）尽早活动：一旦病人神志清醒，生命体征稳定，应指导和帮助病人尽早开始床上活动。包括深呼吸、肢体主动活动和躯体的翻动等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练习。

2. 清醒期

急性期过后，生命体征已稳定1-2周后，可以认为病情已稳定，即可开始恢复期康复治疗。主要包括：运动功能训练、认知能力的提高和综合解决问题能力的改善。 （1）针刺治疗

恢复期患者常表现为神志异常，头痛、头昏、智力障碍、失眠、失语、吞咽障碍、肢体障碍和植物神经功能紊乱等患者。针刺治疗以“活血化瘀，益气通络，填精益髓”头针配合体针，结合放血疗法或灸法为主，配合中医诊疗设备针刺手法针疗仪。 （2）运动功能训练

头部内伤后运动功能方面的障碍通常表现为一侧或双侧的肢体瘫痪。运动基本功能的训练有恢复与增强肌力练习、改善关节活动度的练习、抗肌痉挛的训练、ADL训练。

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①恢复与增强肌力练习

肌力0-1级：采用被动运动、推拿和低频直流电安慰，以增加局部瘫痪肌肉区域的血供，减缓肌肉的萎缩。在相应穴位上做针灸治疗。 肌力1-2级：增加肌电生物反馈电安慰治疗。 肌力3级：继续采用肌电生物反馈电安慰法。

肌力4级：依靠肌肉的主动收缩练习来增强肌力。包括等张收缩或等张运动，等长收缩或等速收缩练习。 ②改善关节活动度

包括主动运动、被动运动、助力运动、关节牵引和固定法等。 ③抗肌痉挛练习

1）早期坐位与坐位平衡训练。

坐位角度逐步增加，开始不要太大，时间也不要太长。训练半坐位时宜同时保护患侧上肢因软瘫而引起的肩关节半脱位，将前臂以三角巾向颈部吊起，在无靠背能自行支撑时，可在坐稳后由四方推动病人，训练保持平衡而不倒下，此时即具有躯体平衡能力。 2）床上动作训练。

与坐位训练同时可进行床上动作训练，翻身、移动、搭桥与躯干活动等。

在翻身训练时，病人屈肘，用健手托住病手，将健腿插入病腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动病腿即可转向健侧。移动训练时，平卧，先将健足插向病足下方，用健足勾住患足向健足侧移动，同时用健足和肩支起臀部将下半身移向健侧，后再将头移向健侧。 搭桥运动训练，两下肢屈膝，由家人或工作人员扶持使两膝并拢，两脚心朝床面而立，另一人扶定膝部或拍打臀部，以后嘱病人抬起臀部，如此形成桥形，此动作可对抗肩退缩和上臂内旋，便于置入便盆，躯干活动训练，姿势同上，只不抬起臀部，然后左右摆动，当向左摆时，病人头、肩朝向右侧；向右摆时，头、肩朝向左。此种髋、肩反向活动有利于减轻躯干肌肉痉挛。

3）站立及站立平衡训练

患肢负重训练：患者取坐位，双足平放于地面，双上肢Botath握手伸肘，肩充分前伸，躯干前倾，抬头，向前、向患侧方向触及目标物，将重心移至患侧下肢。

坐—站起训练：患者坐直，足尖于膝盖成一直线，上肢像上述负重训练，髋关节尽量屈曲，让重心从臀部慢慢转移到双足上而站立。

站立平衡训练：先站起立于床边，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，在实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。 4）步行训练

恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，

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改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。

手杖和扶持下的步行：对不能回复独立步行或老年稳定性差的患者，可给与使用手杖的训练。

上、下楼梯的训练：正确的上下楼梯的训练方法是上楼先上健腿，后上患腿；下楼先下患腿，再下健腿。

实施针对性的训练：如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。 ④日常生活能力训练

包括穿衣、起居、进食和盥洗能力的训练，严重功能障碍的病人，需要配置一些支具才能完成进食和盥洗等工作。 (3)认知障碍的康复 ①辨证施治：

②康复治疗：认知障碍主要表现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍及问题解决能力障碍等。根据认知障碍的程度不同（RIA分级标准），采用相应的治疗手段。

早期（Ⅱ、Ⅲ）：对患者进行躯体感觉方面的安慰，提高觉醒能力，能认出环境中的人和物。

中期（Ⅳ、Ⅴ）：减少患者的定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意力、思维的训练，训练其组织和学习能力。

后期（Ⅵ、Ⅶ）：增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期各种功能的技巧，并应用于日常生活中。

常用的认知障碍的康复治疗方法包括以下几方面：

记忆能力训练：采用PQRST法。P表示先预习（preview）要记住的内容；Q表示向自己提问（question）与内容有关的问题；R表示为了回答问题而仔细阅读（read）资料；S表示反复陈述（state）阅读过的资料；T表示用回答问题的方式来检验（test）自己的记忆。 注意力训练：选用猜测训练。即取两个透明玻璃杯和一个弹球，在患者注视下，治疗师将一透明玻璃杯扣在弹球上，让患者指出有弹球的杯子，反复数次，无误后就改用不透明的杯子，重复上述过程。

思维能力训练：采用读报纸、排列数字、物品分类法。如给患者一张列有30项物品名称的清单，并告知这30项物品都分别属几个大类（如食品、字典、衣服），要求患者给予分类。如不能进行，可给予帮助。回答正确后，再要求对上述清单中的某类物品进行更细的分类，如初步分为食品后，再细分是植物、肉、奶品等。 (4) 感知障碍的治疗

包括失认症和失用症。康复训练的方法是采用反复多次的训练，通过给予患者特定的感

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觉安慰，使大脑对感觉输入产生较深影响，提高感知能力。 ①单侧视觉失认训练

教会患者对着镜子进行视觉扫描，转头向一侧看。利用粗糙布料、冰块安慰患者偏瘫侧。同时通过改变环境使患者注意力偏向偏瘫侧，如将电视机置于患者偏瘫侧。 ②视觉空间失认训练

首先让患者了解自己的缺陷，通过使用其他感觉，如触觉或缓慢地审视物体来进行代偿。同时对环境加以改造，如将衣服分类存放，每一抽屉中仅放几件衣服；在轮椅的刹车把上贴上色带；还可使用语言性提示和触摸，多次重复进行练习。 ③空间关系辨认训练

先练习患者与治疗师与物体之间的关系，再练习按要求摆放物品，并描述两种物品的不同位置。经过针对性的训练，患者的感觉功能将有改善。 (5) 言语功能障碍的治疗

头部内伤病的部分患者会出现失语或不完全失语。 ①针刺治疗

②言语训练：失语症患者的言语障碍主要表现在听理解障碍、口语表达障碍、阅读障碍和书写障碍。在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的程度不同选择不同的训练内容。 (6) 心理与情感障碍治疗

①中药汤剂：醒神开郁、扶正固本，活血化瘀贯穿治疗始终。处方选用谭子虎醒神开郁汤加减应用，药物：石菖蒲、郁金、人参、当归、炒枣仁、山茱萸、五味子、川芎、丹参、灵芝。全方具有醒神开郁、扶正固本的功效。

②心理治疗：主要由心理医师进行。同时，医师和治疗师进行积极配合进行心理支持，帮助患者树立信心。

③五行音乐治疗：根据中医辨证分型，对证选择音乐，通过患者体感神经和听觉，达到调治情志的治疗目的。 (7)癫痫的处理 ①中药汤剂。

②服用卡马西平等片剂。 3. 恢复期

适用于头部内伤病患者经过临床处理和正规的早期和清醒期的康复治疗后，仍遗留有不同程度的功能障碍。

（1）根据障碍评估情况康复治疗。 （2）强化作业治疗，重返社会。

（3）矫形器和辅助器具的应用：根据需要配用矫形器、各种助行工具、轮椅、自助具等。

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GF-03颈椎病康复诊疗规范

由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范围。

一、诊断

本病种参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之中医病证诊断疗效标准第1.9条，第65款进行诊断。

二、中医治疗方案

颈椎病的病变过程中，并非一成不变，其发生、发展、愈后各个不同时期具有不同特点，故应将其分为急性期、缓解期、康复期诊治。我院临床以推拿、中药、牵引为主，随症配合其他辅助治疗2-3项。

（一）分期界定

按照颈椎病的病情演变过程和临床实际治疗情况，分期根据发病治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期。急性期的治疗时间基本为3-5天，患者病情急性发作，表现为颈项疼痛、上肢反射疼痛麻木、下肢行走不稳、持物无力或眩晕症状严重，颈部活动明显受限；缓解期的治疗时间为10天（第4-14天），此期患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状得到缓解，颈部活动有所改善；康复期为第3周，此期患者经治疗疼痛或眩晕等症状基本消失，颈部活动明显改善,但仍不耐疲劳。

（二）分期分型治疗 1.急性期

颈椎病症状复杂，但此期常出现严重的疼痛、眩晕、颈椎功能严重受限，或急性脊髓受压的症状体征。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除颈项背部肌肉痉挛、消除神经根炎症水肿、血管痉挛，缓解疼痛、眩晕等症状。

总治则：疏经通络、行气活血、镇痛定眩 （1）应急措施:

①床边先行手法拔伸牵引2-3分钟，缓解症状，调整颈部垫枕角度，续以枕颌带牵引，重量3-5kg，持续牵引1-2小时，间隔休息30分钟。

②点按后溪、落枕、昆仑、太溪、曲池、缺盆、中府穴，强刺激量，每穴约30秒，2次/日。

（2）随症加减：

①颈项疼痛或伴上肢反射疼痛麻木、活动受限。

a有受寒史，表现颈项疼痛僵硬，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧之风寒阻络者，在项背部行擦法、加强拿风池、拿颈项、拿肩井以祛风散寒，配合桂枝加葛根汤加减；

b伴后枕部疼痛予拿风池、点揉风府，摩挲后枕部，3-5分钟；

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c巅顶头痛予拿五经、点按百会，2-3分钟；

d偏头痛明显者，予调整第2、3颈椎后关节，点揉风池、率谷、太阳穴及扫散法，3-5分钟；

e伴上肢麻木疼痛者，予床边牵引制动，牵引角度及重量应调整到患者疼痛消失或明显减轻为度，牵引角度一般前屈15-30°，常选择短时间（10分钟）的重牵（8-10kg）至疼痛明显减轻后改为较长时间的轻重量（3-5kg）牵引，牵引时间每次30-60分钟，每天2-3次；

f颈椎后关节错位引起疼痛、活动受限，予牵引下正骨法。 ②头晕目眩，伴恶心欲呕，卧床不起

常规手法：头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，每穴各1分钟，以向头部传导为佳。开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。上颈椎错位予轻柔微调手法纠正错位。仰卧位间歇拔伸法3-5次。

a伴欲呕或呕吐，劳累后诱发，舌淡苔白腻，脉弦滑或浮滑，痰湿上扰予桂枝加葛根汤合苓桂术甘汤加减

b伴口苦咽干，受风寒后诱发，舌淡苔薄白，脉弦或浮弦考虑少阳不利予桂枝加葛根汤小柴胡汤为主加减

c必要时静滴丹参注射液、灯盏花素注射液等，或口服抗眩晕中西药物。

③出现脊髓受压症状、体征：下肢行走不稳、持物无力、束胸感，腱反射活跃、病理征阳性。

a严格卧床制动。

b床边牵引（颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者慎用）。

C手法治疗建议由高年主治医师以上完成，以点穴通络解痉、拔伸调曲减压。 d微波 无热量或微热量15分钟，或电脑中频20分钟。 e必要时静滴甘露醇、七叶皂甙钠等脱水药物3-7天。 2．缓解期(治疗第4-14天)

患者处于病情迁延期或是急性发作期经治疗，疼痛或眩晕等症状减轻，颈部活动有所改善。此期治疗可充分发挥推拿手法理筋正骨的优势，调整颈椎内外动静力学平衡。以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿手法的补泻作用，“标本兼治”。

⑴常规推拿治疗： 治则：舒筋通络、整脊调衡

目的：充分松解颈项背部肌肉，调整颈椎结构序列、曲度，达到新的动静力学平衡。 根据具体情况选择坐位、俯卧位、侧卧位或仰卧位，以患者感觉舒适及便于治疗操作为宜。

①理筋：

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ａ.从风池穴到颈根部，用拇指与其余四指相对应的拿捏法在后项部上下往返操作3-5遍。

ｂ.滚法、掌揉颈项背部约5分钟至项背部微微发热。 ｃ.弹拨颈背夹脊位置椎旁肌，由浅入深，反复3遍。

ｄ.患者侧卧位：用拇指或大鱼际按揉法，沿颈脊旁0.5寸至上背部，颈脊旁1.5寸至项部至肩峰，及乳突开始沿两侧横突位置至缺盆穴3-5遍，使颈肩部紧张的肌肉得到充分放松。

②整脊：复式拔伸整脊法 患者仰卧位，施术者双手分持患者颈项部，拇指前置于下颌骨，四指后置于项后，分别取头颈部中立位、前屈位10°与前屈位20°进行纵向拔伸，每一组拔伸均为纵向拔伸30秒，间歇10秒，间歇时以双手四指在颈后部、横突部轻轻揉动，重复3次。取前屈角度拔伸时应加大拔伸力度。结束时以双手在颈部做揉法1分钟。

或选择性施以坐位牵颈摇头法、侧卧位摇正法、短杠杆微调手法等，手法总以轻巧、沉稳为度。

(2)随症加减 ①风寒湿痹阻：

主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

手法加减：

ａ.患者取正坐位，医者立于其前侧，用拇指点按患者后溪、风府、 风池、大椎，酸胀为度，意以祛太阳之风邪，散寒通络止痛；同时嘱患者主动做颈椎前屈、后伸、左右旋转或侧屈等运动，幅度由小逐渐加大。

ｂ.拿风池、拿颈项、拿肩井，从上往下，反复3遍。

ｃ.直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度，另外配合拔罐、热敷可获得良效。 ②气滞血瘀：

主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌、脉象：舌质暗脉弦。 手法加减：

ａ.点揉大椎、肩井、膈俞、天宗、心俞、膻中，弹拨极泉、少海酸胀为度。 ｂ.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。

c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。 另可配合走罐，刮痧以活血化瘀通络止痛。 ③痰湿阻络：

主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌、脉象：舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。

手法加减：

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a.头颈部点穴手法：点按风池、风府、百会，点揉脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟，开天门、拿五经、扫散太阳各3-5遍。

b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。 c.摩腹以健脾和胃化痰，约5-10分钟。 ④肝肾不足：

主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。

手法加减：

a.点揉肝俞、肾俞、足三里、夹脊、八髎等穴。

b.拳背扣击颈背部督脉，膀胱经，以振奋阳气，大椎穴为重点。

c.掌擦颈背腰部，直擦督脉、膀胱经，横擦肾俞、八髎透热为度，以温经通络，补肝肾，强筋骨。

⑤气血亏虚：

主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。

手法加减：

a.点揉脾俞、胃俞、气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。 b.平推背部，从上往下，反复3遍。 c.捏脊3-5遍、摩腹5-10分钟。 ⑥气虚血瘀:

主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力；舌、脉象：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。

手法加减：

a.点揉脾俞、胃俞、隔俞、天宗气海、关元、足三里、三阴交等穴，酸胀为度，每穴约30秒。

b.弹拨棘突旁夹脊位置椎旁肌，在颈背棘突旁触及条索、结节可予重点弹拨以化瘀散络。 c.推法、掌推法：顺脊柱两旁颈、背肌作推法，由浅入深。 d.摩腹5-10分钟。 ⑦气虚湿盛：

主症： 颈项酸痛,上肢沉重麻木，酒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌、脉象：舌淡，苔厚，脉弦滑。

手法加减：

a.点揉气海、关元脾俞、胃俞、内关、足三里、膈腧、丰隆等穴，每穴各1分钟。 b.搓摩胁肋以疏肝健脾化痰，约1分钟。

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c.摩腹以健脾化湿，约5-10分钟。 （3）中药汤剂

颈椎病的临床表现虽多，但最基本的表现多围绕着“头项强痛”、“项背强几几”而展开。而该处病变正属太阳之病，病理变化可归结为邪犯太阳，营卫不和，经输不利。颈椎病虽多，诱因亦繁，然皆以太阳之营卫不和，经输不利为基本病变。针对此基本病机，治当调和营卫，解肌舒经，桂枝加葛根汤是为贴切。故桂枝加葛根汤加减化裁可作为颈椎病辨病论治的基础方，用于各个证型。

①风寒湿痹阻：

主症：颈项强痛，或伴肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；兼症：恶寒畏风；舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：疏风散寒 祛湿通络

治疗：桂枝加葛根汤合羌活胜湿汤加减 ②气滞血瘀：

主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定；兼症：肢体麻木；舌质暗脉弦。 治法：行气活血 化瘀通络

治疗：桂枝加葛根汤合身痛逐瘀汤加减 ③痰湿阻络：

主症：颈部疼痛，头晕目眩，头重如裹；兼症：四肢麻木不仁，纳呆或肥胖；舌质暗红，舌苔厚腻，脉弦滑。

治法：健脾化湿 祛痰通络

治疗：桂枝加葛根汤合半夏白术天麻汤加减 ④肝肾不足：

主症：颈部酸痛，眩晕头痛，病程日久；兼症：耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤；舌质红，少津，脉弦。

治法：补益肝肾

治疗：桂枝加葛根汤，偏阳虚合右归丸加减，偏阴虚合左归丸加减 ⑤气血亏虚：

主症：颈部酸痛，头晕目眩；兼症：面色晄白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力；舌质淡，少苔，脉细弱。

治法：益气养血

治疗：桂枝加葛根汤合补中益气汤加减 ⑥气虚血瘀:

主症：颈部酸痛，头晕头痛；兼症：四肢麻木，倦怠乏力,遇劳则甚；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。

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治法：益气养血 佐以温通血脉

治疗：桂枝加葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减 ⑦气虚湿盛：

主症：颈项酸痛，上肢沉重麻木，洒食后加剧；兼症：以重痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利；舌淡，苔厚，脉弦滑。

治法：益气化湿、通络止痛

治疗：桂枝加葛根汤合防己黄芪汤加减 （4）颈椎牵引

适用于各型颈椎病，可选用坐位或仰卧位用枕颌四头带牵引。根据病变部位确定牵引角度，牵引时间约20分钟。牵引重量可从6kg开始，按患者适应情况逐渐增加至10kg。对上段颈椎（颈1-颈3）采用垂直牵引，持续20分钟。对中下段颈椎（颈4-颈7）采用前屈位牵引，持续20分钟。1天1次，10次为1疗程。

禁忌：身体虚弱无法耐受牵引者；颈椎管狭窄脊髓受压呈串珠样改变者。 （5）其他辅助治疗 ①针刺

根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针刺。 取穴：风池，大椎，肩井，夹脊 a转侧不利：外关，阳陵泉 b俯仰不利：后溪，昆仑 c头晕：太冲,三阴交

d胸闷，出汗，心悸：内关，公孙 e头晕，血压偏底：百会加灸 f双下肢无力：足三里，阳陵泉 ②理疗及局部外敷

常用方法有中药配方湿热敷、高频电疗法、超声疗法、低频脉冲、磁热疗法等，可随症选择性应用。

③穴位注射

可选用复方丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、Vit B1、Vit B12、胞二磷胆碱）等，针对颈背部痛点、阳性反应点或穴位注射治疗，对消除疼痛或条索、结节等阳性反应点有效。

④中成药制剂 3．康复期

患者颈椎病的症状基本消失，但仍不耐劳作容易发作。此期亦可作为预防颈椎病发生的治未病措施。针对本期存在的颈椎局部紊乱初平，新的平衡刚刚建立，或未发病者内存有导

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致颈椎局部紊乱的因素，此期治疗的目的在于消除隐患，强化正气，防止已病者复发、未病者发病，故期治疗亦要突出二点，一是“舒”，即用舒筋活络的方法，使经脉通畅、经输和利，气血调和，颈椎柔顺。二是“固”，即通过扶助正气、调和阴阳，稳固颈椎的正常结构和加强颈椎的功能。

(1)常规推拿治疗

治则：通督强脊，扶阳固本

目的：消除颈项背肌疲劳，增强颈椎的功能，巩固疗效，防止复发。 操作：

①指揉、弹拨颈项背部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。 ②掌揉法、滚法等手法以放松颈项背部肌肉约5-10分钟。

③在颈肩部肌肉充分放松的前提下施间歇拔伸、摇法或其它整脊手法以滑利关节。 ④直擦督脉及膀胱经，横擦项背部，透热为度以强筋壮骨。 (2)颈椎功能锻炼

颈椎医疗操：对各型症状缓解期、康复期或术后康复均可应用。

模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等，使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展，以利于消除项背部肌肉的疲劳。具体描述如下：

①苍龟缩颈：如乌龟将头颈缩回躯体一样。双臂下垂，置于体后，同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

②大鹏展翅：双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

③白鹅引颈：如天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。

三、疗效评估

治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常。

好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。 未愈：症状无改善。

四、出院标准

通过保守治疗后，临床症状减轻或消失可认为显效，可以办理出院，并出院后随访治。

GF-04脊髓损伤病康复诊疗规范

参照“国家中医药管理局重点专科协作组脊髓损伤（不完全性）诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

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一、康复住院标准

伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件：

1. 脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。

2. 脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。 3.上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。 二、康复住院时限

颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。 胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。

腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。

患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。 三、临床检查 （一）一般检查 1.三大检查常规。

2.常规血液生化检查，尿细菌检查。 3.心电图检查、腹部B超检查。 4.胸片及相关部位X线检查。 5.心、肺功能检查。

（二）选择性检查（有适应证并经副主任医师以上医师批准） 1.膀胱镜适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。

2.泌尿系造影检查适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。 3.膀胱容量测定适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。

4.脊柱或脊髓CT或MRI检查适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。

四、临床治疗 （一）临床常规治疗 1.中医特色康复治疗

（1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。

1）气虚血瘀：阳明经为多气多血之经，阳明通畅，正气得以扶助，使机体功能得以恢复。取手足阳经穴位，以达调和经脉、滋生气血作用。

取穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷；下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪；躯干：脾俞。

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2）肝肾亏虚证型：滋养肝肾，通经活络。一般刺病侧穴位，病程较久者先刺健侧，后刺患侧，即补健侧、泻患侧。

取穴：百会、肾俞、太溪、悬钟

（2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法，手法宜轻，

2.延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。 五、医疗康复 （一）功能评价

入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：

1.躯体功能评价

脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。 2.精神心理评价

情绪评价、人格评价等。 （二）康复治疗 1.物理治疗 （1）运动治疗：

A.胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫）

急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。

康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。 B.胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）

急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。

早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、

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转移训练（包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。

康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行站立训练（通过辅助器具或治疗师的帮助）、步行训练（借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等）、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立等训练。

（2）物理因子治疗：

早期：选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等，循经走行，疏通经络，促进气血运行，以改善血液循环，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生。

中期：红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等。血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行，气得温则行，得寒则凝，热疗可促进气血运行，气血循经走行，则运行通畅，故上述疗法可促进血液循环，防止淤血阻滞经络，降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。

恢复期：选用紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。 2.作业治疗

（1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。

（2）日常生活活动（ADL）训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。

（3）轮椅训练：进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。

（4）上肢功能训练：强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM），四肢瘫患者进行手灵活性训练。

（5）耐力训练：进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。 （6）辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。 （7）功能训练指导：进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。

六、康复恢复的预期目标： （1）颈髓损伤：

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根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器（AFO）等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，座便器、洗澡椅可根据情况选用。

（2）胸1-4脊髓损伤：

常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器（RGO等）或髋膝踝足矫形器（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。 （3）胸5-腰2脊髓损伤:

大部分患者可通过截瘫步行矫形器（RGO）或膝踝足矫形器（KAFO）配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。 （4）腰3及以下脊髓损伤：

多数应用踝足矫形器（AFO）、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。

七、康复出院标准

生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件： 1已达到预期康复目标

2.无严重并发症或并发症已控制。 3回归家庭或社区的条件已成熟。

GF-05骨折的康复诊疗规范

一、康复住院标准

经急性期临床治疗后，生命体征平稳，内/外固定稳定，无出血征象和伤口感染，有行走或关节活动障碍，并符合下列条件： 1.单纯性四肢骨折，术后1-2周。

2.复杂性骨折伤经过手术治疗，伤口术后已拆线或初步愈合，病情稳定1-2周后，或需 Ⅱ期手术，但近期等待期间需康复治疗者。

3.单纯外固定治疗的无异位骨折，或行单臂外固定支架者，外固定后1-2周 4.骨折后行全髋或全膝关节置换术后1-2周，病情稳定。 5. 合并有内脏损伤经治疗病情已稳定。 二、康复住院时限

单纯性四肢骨折康复住院时间不超过2个月；复杂性骨折康复期住院时间不超过3个月。

如果已到出院时间，但病情仍需继续康复住院者，经申请批准后可适当延长住院时间。 三、临床检查规范

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（一）一般检查 1.三大常规检查 2.常规血生化检查

3.心电图检查、腹部B超检查。 4.相关部位X线检查。

5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 （二）选择性检查

1.神经电生理检查：机电图、神经传导速度检查等。 适应征：合并或疑有周围神经损伤时。 2.肺功能检查

适应征：疑有肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导合理制康复运动处方。 3.胸片检查

适应征：复杂性骨折或伤后长期卧床者。 （三）特需检查

1.CT或MRI检查：X片无法判断，需要明确诊断时。 2.核素扫描检查：CT不能明确的诊断时。

3.四肢多普勒血流图检查：疑有四肢血管功能障碍时。 4.骨密度测定：因骨折导致的骨质疏松、疼痛等。 四、临床治疗规范 （一）临床常规治疗

根据骨折部位和骨折对功能的影响情况选择相应治疗：

1.药物治疗：促进骨折愈合药物及钙剂的选用；合并神经损伤者可用神经营养物；合并感染者可使用维生素；疼痛者予以止痛治疗。 2.小夹板，矫形器应用; 用于骨折不稳定时。 3.换药：用于有创面的骨折或合并慢性骨髓炎的患者。 4.骨折已愈合但内固定影响康复训练者，可手术拆除内固定。 5.骨折不愈合或延迟愈合者可行药物、手术等治疗。 6.严重畸形影响功能者可行畸形矫治或功能重建手术。 7.中医中药治疗： （二）常见并发征处理 1.周围神经损伤：见相关章节。

2.深静脉血栓：可早期予以溶栓、抗凝药物、物理因子治疗等，必要时请专科会诊或转诊治疗。

3.骨化性肌炎（异位骨化）：药物、手法治疗、中医中药治疗等。对确因骨化性肌炎影

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响患者关节活动者，可考虑手术切除影响关节活鹊墓强椤?lt;/DIV>

4.创伤性关节炎：发病早期合并疼痛时可减少运动量，必要时予以药物镇痛、物理因子治疗、水疗、中药治疗。 五、医疗康复规范 （一）功能评价

入院后五天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下： 1.躯体功能评价

肌力评价、关节活动度（ROM）评价、感觉评价、反射评价、肢体形态评价、疼痛评价、日常生活活动（ADL）评价，上肢骨折者须进行上肢功能评价、手功能评价，下肢骨折者需进行平衡功能评价、步态分析。 2.精神心理评价 人格评价、情绪评价。 （二）康复治疗 1.物理治疗 （1）运动治疗：

早期进行骨折肢体相关肌肉的等长肌等张肌力训练、被动运动、牵伸、CPM等。随着骨折的稳定，进行骨折肢体的力量练习，若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛，则对涉及关节进行关节松动术。若下肢骨折影响步行能力，则进行平衡功能训练、减重步行训练、步态训练等。

严重多发性骨折、胸廓骨折、长期卧床患者还需进行全身耐力训练和呼吸训练。 （2）物理因子治疗：

早期选用直流电疗法、热敷、蜡疗、红外线、光电浴、经皮神经电刺激（TENS）、短波疗法、超短波疗法、电磁波治疗等，以促进血肿吸收，消除肿胀和减轻疼痛。 中后期选用神经肌肉电刺激（NMES）、经皮神经电刺激（TENS）、功能性电刺激（FES）、干扰电疗法、肌电生物反馈疗法等，以改善肌肉营养状态，延缓肌萎缩。

（3）水疗：有条件可进行水中运动治疗，如，肌力训练、关节活动度（ROM）训练、平衡训练、协调训练、步行训练。 2.作业治疗

上肢骨折者需进行上肢功能训练、手功能训练、日常生活活动（ADL）训练、家务劳动训练，合并感觉障碍者需进行感觉训练。 3.中医康复治疗

（1）针刺治疗：选阿是穴为主，配合止痛活血、通经络等作用的穴位。肱骨：肩髃、曲池；尺挠骨：曲池、合谷；股骨：血海、髀关；胫腓骨：足三里、解溪。配穴：内关、合

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谷、足三里、阳陵泉。阿是穴位置：骨折中心，即断端之间。主穴，每次均取阿是穴及交替选用骨折上下端穴位之一，配穴，交替用健侧之二穴(每次各取一上肢穴和一下肢穴)。得气后，接通直流电针仪。局部穴位；骨折中心即阿是穴接负极，余穴接正极；全身配穴：上肢接正极，下肢接负极。电流量20～40微安，或以病人有针感，肌肉明显收缩为度，连续波，频率2～3次/秒。每次30分钟，每日1次，6次为一疗程。疗程间隔1日。

（2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其他治疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。 4.辅助技术

（1）矫形器：根据损伤情况，主要应用骨折固定矫形器（臂套筒式矫形器、长/段臂绞链矫形器、舟骨骨折绞形器、指骨骨折绞形器、腕固定矫形器等）、功能位绞形器、功能训练矫形器;下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。

（2）其他辅助器具：存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣，下肢骨折者可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分患者需使用轮椅和座便器、洗澡椅。 六、康复护理规范 1.康复护理评估

皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度的评定。 2.康复护理

（1）体位护理：根据不同的骨折部位给予正确的体位摆放、体位变换、体位转移等指导。

（2）康复延伸治疗：根据康复治疗师意见，监督和指导患者在房内选择进行简单的关节活动度、激力、负重、步行等延续性训练。

（3）并发征的防治护理：预防继发性损伤（如摔伤、烫伤等）、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。 3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 七、康复出院标准

生命体正平稳，病情稳定，并符合以下条件： 1.已达到康复住院时限。

2.功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。 3.无严重并发征或并发征已控制。

GF-06周围神经损伤的康复诊疗规范

一、康复住院标准

经手术或保守治疗后1-2周后，生命体征稳定，有持续性神经功能障碍，影响正常生活能力及工作能力，并符合下列条件：

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1.合并骨折后，X光线显示骨折复位良好、内固定稳定； 2.无神经卡压征象或筋膜腔综合征， 3.暂无再次手术探查治疗指征； 4.合并软组织损伤已基本愈合； 5.无其他康复禁忌征。 二、康复住院时限

康复住院时限不超过三个月。以达到出院时间，但仍有较大康复价值需继续住院治疗，经申请批准后可适当延长住院时间。 三、临床检查规范 （一）常规检查 1.三大常规检查 2.常规血液生化检查 3.心电图检查、腹部B超检查 4.胸片及相关部位X线检查

5.梅毒血清学、艾滋病HIV血性抗体、肝炎标志物测定。 6.神经电生理检查：肌电图、神经传导速度等。 （二）选择性检查

神经电生理检查：感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。 适应征：需进一步明确神经损伤的部位、程度及性质者。 四、临床治疗规范 （一）临床常规治疗

1.药物治疗：促进神经功能恢复到药物治疗、药物对征治疗。 2.中药治疗。 （二）常见并发征处理

1.水肿：药物及物理因子治疗，并予以抬高患肢、温水浴、弹力绷带应用、向心向心性按摩等治疗。

2.软缩：水疗、患肢主动被动活动，必要时佩戴矫形器。

3.继发性外伤（感觉丧失部位的烫伤、肌无力导致的意外损伤）抗感染药物、物理因子治疗（超短波、微波、紫外线、激光等）。 五、医疗康复规范 （一）功能评价

入院后五天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价评价项目如下： 1.躯体功能评价

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肌力评价、关节活动度评价、感觉评价肢体形态评价、日常生活平价、疼痛评价、辅助器具使用训练，上肢神经损伤伤者需进行上肢功能评价、手功能评价，下肢神经损伤者须进行平衡功能评价、步态分析等。 2.精神心理评价 情绪评价、人格评价等。 （二）康复治疗规范 1.物理治疗 （1）运动治疗：

主要训练包括功能位维持、被动运动、牵伸肌力及耐力训练、感觉功能训练 （2）物理因子治疗：

消除肿胀：选用热敷、蜡疗、紫外线、电光浴、超短波、电磁波治疗等。 促进组织再生：选用直流电例子导入疗法、超短波、紫外线、 激光治疗等

延缓肌萎缩：选用神经肌肉电刺激（MMES）经皮神经电刺激、功能性电刺激（FES）等。 2.作业治疗

（1）感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进行感觉再教育与再训练。 （2）上肢功能训练：上肢神经损伤者须进行上肢功能训练、手功能训练。 （3）ADL功能训练：对存在ADL障碍者进行ADL训练和家务劳动训练。 3.中医康复治疗

（1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴、配合止痛活血、通经活络等的穴位。

（2）推拿手法：以去淤消肿、通经活络为原则，选取参照针刺穴位，手法施以滚发、按法、揉法、搓法、按法等。

（3）其他治疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。 注：电针及推拿治疗应在患者骨折固定、安全情况下实施。 4辅助技术

（1）矫形器：根据损伤情况，主要应用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器。

（2）其他辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖手杖等，部分患者需用轮椅、坐便器、洗澡椅等。

六、康复护理规范 1.康复护理评估

皮肤状况、感觉障碍状况、疼痛程度、安全危险因素、对疾病知识的掌握程度等。 2.康复护理

（1）体位护理：根据神经损伤的性质和部位给予良肢位摆放，保持肢体功能位。

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（2）康复治疗延伸训练；根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度训练、肌力、感觉、日常活动等延续性训练。

（3）病发征的预防及护理;预防继发性损伤的护理（如摔伤、跌伤、烫伤等）。预防关节软缩及费用综合征的护理；周围循环障碍、肢体肿胀、疼痛的预防及护理。 3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。 七、康复出院标准

生命体征稳定，病情稳定，并符合下列条件的一项或几项： 1.以达到康复住院时限。

2.各项功能障碍经康复治疗后以改善或基本稳定。 3.无严重并发征或并发征已经控制。 4.回归家庭或社区的条件已经成熟。

CF—07脾胃病的疗规范

胃脘痛（消化不良）

１ 概念及主要发病机制

1.１ 定义 消化不良是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起。消化不良从病因上可分为器质性消化不良和ＦＤ。其中ＦＤ 患者的症状源于上腹部，血生化和内镜等检查无异常发现，其临床表现难以器质性疾病解释。属中医“痞满”、“胃脘痛”、“积滞”范畴。 1.2发病机制

OD以消化性溃疡和胃食管反流病最为多见，消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见。消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等。某些药物如非甾体抗炎药、选择性环氧合酶抑制剂、茶碱、口服抗生素和补钾剂等均可引起消化不良症状。而ＦＤ的发病机制尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌增加、幽门螺杆菌感染、精神心理因素等几方面。

1.3病因病机 本病多由禀赋不足、脾胃虚弱；饮食不节、食滞胃脘；情志不畅、肝气郁结；内伤外感、湿热中阻；日久失治、寒热错杂或虚火内盛、胃阴不足等所致。诸多原因导致脾胃损伤，脾气虚弱，运化失司，形成食积、湿热、痰瘀等病理产物，阻于中焦，胃中气机阻滞，升降失常，导致胃肠运动功能紊乱；土虚木乘，肝气横逆犯胃，胃失和降而出现脘腹胀满、疼痛、嘈杂、嗳气等一系列症状。因此，本病病位在胃，涉及肝、脾二脏，情志不畅和饮食积滞存在于消化不良发病的整个过程，脾虚气滞是中心病理环节。 ２ 诊断 2.1临床表现

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消化不良的主要症状包括餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。询问病史时需了 解：（１）消化不良症状及其程度和频度；（２）症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状以及症状与体位、排便的关系；（３）进食量有无改变，有无体重下降以及营养状况；（４）患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；（５）有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；（６）引起消化不良的可能病因，注意有无报警征象。报警征象包括：消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄＞４０ 岁的初发病者、有肿瘤家族 史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确或排除器质性疾病对解释病情及治疗更为有利。 2.2相关检查

对初诊的消化不良患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。其他辅助检查包括肝、肾功能以及血糖等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测，必要时行腹部ＣＴ 扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的ＦＤ患者可行Ｈｐ检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，应选择相应的检查以利病因诊断。对症状严重或对常规治疗效果不明显的ＦＤ患者，可 行胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查，对其动力和感知功能进行评估，指导调整治疗方案。 2.3诊断标准

ＦＤ 诊断可参照罗马Ⅲ标准。根据患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理 学机制以及症状的模式将ＦＤ 分为“上腹痛综合征”和“餐后不适综合征”，但临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分，但通过分型对不同亚型的病理生理机制的理解，对选择治疗将有一定帮助。在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类。在ＦＤ 的诊断中还需 注意其与胃食管反流病和肠易激综合征等其他功能性胃肠病的重叠的特点。ＯＤ 可参照原发病进行诊断。 2.4中医病名

（１）以餐后饱胀不适、早饱为主症者，应属于中医“痞满”、“积滞”的范畴；（２）以上腹痛、上腹烧灼感为主症者，应属于中医“胃痛”范畴。 2.5证候分类标准 （１）脾虚气滞证。

主症：①胃脘痞闷或胀痛；②食少纳呆。

次症：①纳少泛恶；②嗳气呃逆；③疲乏无力；④舌淡，苔薄白；⑤脉细弦。 （２）肝胃不和证。

主症：①胃部胀痛；②两胁胀满。

次症：①每因情志不畅而发作或加重；②痞塞不舒；③心烦易怒；④善太息；⑤舌淡红，苔薄白；⑥脉弦。

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（３）脾胃湿热证。

主症：①脘腹痞满或疼痛；②舌苔黄厚腻。

次症：①口干口苦；②身重困倦；③恶心呕吐；④小便短黄；⑤食少纳呆；⑥脉滑。 （４）脾胃虚寒证。

主症：①胃寒隐痛或痞满；②喜温喜按。次症：①泛吐清水；②食少纳呆；③神疲倦怠；④手足不温；⑤大便溏薄；⑥舌淡苔白；⑦脉细弱。（５）寒热错杂证。主症：①胃脘痞 满或疼痛；②舌淡苔黄。次症：①遇冷加重；②肢冷便溏；③嗳气纳呆；④嘈杂泛酸；⑤脉弦细滑。

上述证候确定：主症必备，加次症２ 项以上即可诊断。 ３ 治疗 3.1辨证治疗

（１）脾虚气滞证。治法：健脾和胃胃、理气消胀。主方：四君子汤（《太平惠民和剂局 方》）和香砂枳术丸（《摄生秘剖》）加减。药物：党参、炒白术、茯苓、炙甘草、枳实、姜厚朴、木香、砂仁、醋元胡、法半夏。

（２）肝胃不和证。治法：理气解郁、和胃降逆。主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。药物：柴胡、枳壳、川芎、制香附、苏梗、白芍、陈皮、法半夏、生甘草

（３）脾胃湿热证。治法：清热化湿、理气和中。主方：连朴饮（《霍乱论》）加减。药物：黄连、姜厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、陈皮、芦根、茵陈、生薏苡仁。

（４）脾胃虚寒证。治法：健脾和胃、温中散寒。主方：理中丸（《伤寒论》）加减。药物：党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏梗、姜厚朴、炒神曲、荜拨、制香附。

（５）寒热错杂证。治法：辛开苦降、和胃开痞。主方：半夏泻心汤（《伤寒论》）加减。药物：清半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、姜厚朴、炒神曲、煅瓦楞子。 3.2随症加减

胃胀明显者可加枳壳、柴胡；纳食减少（早饱）者可加鸡内金，神曲加量；伤食积滞者 加炒莱菔子、焦山楂等；胃痛明显痛可加金铃子、元胡；嘈杂明显者，可加吴茱萸、黄连。 3.3中成药治疗

（１）气滞胃痛颗粒：每次５ｇ，每天３次；三九胃泰颗粒（无糖型），每天２次；胃苏颗粒：每次１５ｇ，每天３次；达立通颗粒：每次６ｇ，每天３次。适用于气滞证。（２）枳术丸：每次６ｇ，每天２ 次，适用于脾虚气滞证。（３）金佛止痛丸：每次５ｇ，每天３ 次，适用于肝胃不和证。（４）加味保和丸：每次６ｇ，每天２次，适用于湿滞食积，脾失健运证。（５）养胃舒胶囊：每次３ 粒，每天２ 次，适用于气阴两虚证。（６）复方田七胃痛胶囊：每次４ 粒，每天３ 次；胃乃安胶囊：每次４ 粒，每天３ 次；参苓白术丸：每次

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６ｇ，每天２次。适用于脾胃虚弱证。（７）虚寒胃痛颗粒：每次３ｇ，每天３次；香砂养胃丸：每次９ｇ，每天２次；温胃舒胶囊：每次３ 粒，每天３ 次。适用于脾胃虚寒证。（８）荆花胃康胶丸：每次２粒，每天３次，适用于寒热错杂证。 3.4其他疗法

体针疗法中实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采用泻法；常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足 阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法。常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等。 ５疗效评定

5.1症状疗效评价标准（１）主要症状单项的记录与评价：主要症状指餐后饱胀不适、早饱感、上腹部疼痛、上腹烧灼感。主要症状分级记录：０ 级：无症状，记０ 分；Ⅰ级：症状轻微，不影响日常生活，记１ 分；Ⅱ级：症状中等，部分影响日常生活，记２ 分；Ⅲ级：症状严重，影响到日常生活，难以坚持工作，记３ 分。①显效：原有症状消失；②有效：原有症状改善２ 级者；③进步：原有症状改善１级者；④无效：原有症状无改善或原症状加重。（２）主要症状总体疗效评定标准〔１６〕：按改善百分率＝（治疗前总积分－ 治疗后总积分）／治疗前总积分× １００％ ，计算症状总体改善百分率。症状消失为痊 愈，症状改善百分率≥８０％为显效，５０％ ≤症状改善百分率＜ ８０％为进步，症状改善百分率＜ ５０％为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算 总有效率。

5.2证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。

疗效指数＝（治疗前积分－ 治疗后积分）／治疗前积分× １００％ 。（１）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥９５％ 。（２）显效：主要症状、体征明 显改善，７０％ ≤疗效指数＜ ９５％ 。（３）有效：主要症状、体征明显好转，３０％ ≤疗效指数＜ ７０％。（４）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜ ３０％。

参考：2010年8月苏州第22届全国中西医结合消化会议

胃脘痛（慢性浅表性胃炎）

1 概念及主要发病机制

1.1 定义 慢性浅表性胃炎(CSG)是胃黏膜在各种致病因素作用下所发生的非萎缩性慢性炎症性病变，其和慢性萎缩性胃炎同属慢性胃炎范畴。CSG无典型及特异的临床症状，大多数患者表现为消化不良的症状，如进食后觉上腹部饱胀或疼痛、嗳气、反酸等。该病属于中医学“胃痞”、“胃痛”、“胃脘痛”的范畴。

1.2 流行病学 该病患病率极高，在各种胃病中居于首位，约占接受胃镜检查患者的80％~90％，男性多于女性，且其发病率有随年龄增长而有所升高的趋势。

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1.3 发病机制 CSG的病因迄今尚未完全明确。一般认为物理性、化学性及生物性有害因素持续反复作用于易感人体即可引起胃黏膜慢性炎症。已明确的病因包括幽门螺旋杆菌(Hp)感染、胃黏膜理化损伤因子、免疫因素、十二指肠液反流、胃窦内容物潴留、细菌病毒和其毒素等[。

1.4 病因病机 中医学认为该病发生主要与饮食、情志因素、感受邪气、禀赋不足等有关。饮食不节、烈酒、辛辣之品等损伤脾胃，运化失职，湿浊内生，阻滞气机，或郁久化热伤胃，胃失和降致痞满、胃痛、呕吐等症。恼怒伤肝，肝木横逆，胃气受扰，或忧思伤脾，脾失健运，胃失和降，乃作胃痞、胃痛。饮食不洁，邪(主要是湿邪、热邪)随口入，侵犯脾胃，运化失职，纳降受碍，气机不畅，胃失和降致痞满、疼痛、呕吐等症。脾胃禀赋不足，或长期饮食不节，或年高体衰，脾胃虚弱，运化失司，无以运转气机、水湿，致气滞、湿阻、血瘀，胃失和降，故作痞满、疼痛。该病病位在胃，与肝、脾两脏关系密切。CSG的基本病机是胃膜受伤，胃失和降。 2 诊断

2.1 临床表现 流行病学研究表明部分CSG患者无任何症状。有症状者主要为非特异性消化不良，表现为反复或持续性上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛、无明显节律性，一般进食后较重。其次为食欲下降、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。CSG与消化不良症状并非密切相关。内镜检查和胃黏膜组织学检查结果与症状的相关分析表明：CSG患者的症状缺乏特异性，且有无症状以及症状的严重程度与内镜所见和组织学分级无明显相关性。 2.2 相关检查 CSG的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。建议将胃镜检查作为CSG诊断的首要手段。组织学检查对CSG的诊断，尤其是判别慢性炎症的程度、炎症的活动性、有无伴肠上皮化生(IM)、有无Hp感染以及排除萎缩性性胃炎及早期恶性病变有重要意义。

2.3 诊断标准 ①以反复或持续性上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，进食后加重，伴嗳气、反酸、恶心、纳差等为临床表现；或伴上腹部压痛；②胃镜检查及胃黏膜活检提示慢性活动性炎症征象；③B超及其他检查(如CT)排除肝胆病及胰腺病等。慢性胃炎的诊断应包括病因、病变部位、组织学形态(包括炎症程度、活动性以及有无Hp等)，并对各种组织学形态程度进行分级(无、轻、中、重)。与组织学平行，对内镜所见也进行分类诊断及分级。 2.4 中医病名 以餐后饱胀不适为主症者，应属于中医“痞满”的范围，可命名为“胃痞”。以上腹痛为主症者，应属于中医“胃痛”范畴，可命名为“胃痛”。 2.5 证候分类标准

2.5.1 脾胃气虚证 主症：①胃脘胀满或胃痛隐隐；②餐后明显，饮食不慎后易加重或发作。次症：①纳呆；②疲倦乏力，少气懒言；③四肢不温，大便溏薄；④舌淡或有齿印，苔薄白；⑤脉沉弱。

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2.5.2 脾胃虚寒证 主症：①胃痛隐隐，绵绵不休；②喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重。次症：①泛吐清水；②神疲纳呆，四肢倦怠；③手足不温，大便溏薄；④舌淡苔白；⑤脉虚弱。

2.5.3 肝胃不和证 主症：①胃脘胀痛；②痞塞不舒，情绪不遂时易加重或复发。次症：①两胁胀满；②纳少泛恶；③心烦易怒，善叹息；④舌淡红，苔薄白；⑤脉弦。

2.5.4 脾胃湿热证 主症：①脘腹痞满；②舌质红，苔黄腻，脉滑或数。次症：①食少纳呆；②口干口苦；③身重困倦；④小便短黄；⑤恶心欲呕。

2.5.5 胃阴不足证 主症：①胃脘灼热疼痛；②胃中嘈杂；③舌红少津或有裂纹，苔少或无。次症：①似饥而不欲食；②口干舌燥；③大便干结；④脉细或数。 上述证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断。 3 治疗 3.1 辨证治疗

3.1.1 脾胃气虚证 治法：益气健脾，和胃除痞。主方：香砂六君子汤(《医方集解》)加减。药物：党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草。

3.1.2 脾胃虚寒证 治法：温中健脾，和胃止痛。主方：黄芪健中汤(《金匮要略》)合理中汤(《伤寒论》)加减。药物：黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。

3.1.3 肝胃不和证 治法：疏肝和胃，理气止痛。主方：柴胡疏肝散(《景岳全书》)。药物：炒柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、炙甘草。

3.1.4 脾胃湿热证 治法：清热除湿、理气和中。主方：连朴饮(《霍乱论》)加减。药物：黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、芦根、茵陈、生薏仁。

3.1.5 胃阴不足证 治法：养阴益胃，和中止痛。主方：益胃汤(《温病条辨》)加减。药物：北沙参、生地、麦冬、白芍、佛手、石斛、甘草。

3.2 随症加减 胃胀明显者，可加厚朴、枳实；胃痛明显者，可加郁金、元胡；反酸者，可加海螵蛸、煅瓦楞子；纳食减少者，可加鸡内金、神曲；虚寒明显者，可加熟附子、肉桂(焗服)。

3.3 中成药治疗

①香砂六君丸：每次10 g，每日2次；胃乃安胶囊：每次4粒，每日3次；复方田七胃痛胶囊：每次4粒，每日3次；补中益气丸：每次10 g，每日2次。适用于脾胃虚弱证。

②香砂养胃丸：每次9 g，每日2次；温胃舒胶囊：每次3粒，每日3次；香砂理中丸，每次10 g，每日2-3次；湿寒胃痛颗粒：每次3 g，每日3次。适用于脾胃虚寒证。

③气滞胃痛颗粒：每次5 g，每日3次；胃苏颗粒：每次15g，每日3次；金佛止痛丸：每次5 g，每日3次；元胡止痛片：每次2片，每日3次；三九胃泰颗粒(无糖型)：每次2.5

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g，每日2-3次；荆花胃康胶丸：每次2粒，每日3次；枳术宽中胶囊：每次3粒，每日3次；达立通颗粒：每次6 g，每日3次。适用于肝胃不和气滞证。

④胃热清胶囊：每次2~4粒，每日3次，适用于脾胃湿热证。 ⑤养胃舒胶囊：每次3粒，每日2次，适用于胃阴不足证。

⑥加味保和丸：每次6 g，每日2次，适用于湿滞食积，脾失健运证。

3.4 针灸治疗 取穴中脘、内关、胃俞、足三里等，根据证型可适当加减。如肝胃不和，可加肝俞、太冲、行间；脾胃虚弱，可加脾俞、气海；胃阴不足，可加三阴交；虚证用补法，其他证型用平补平泻，每日或隔日1次，10次为1个疗程，疗程间隔3-5天。

4、疗效评定 目前针对慢性浅表性胃炎（CSG）仍然缺乏疗效评定的金标准，其疗效评价应该以综合疗效判定为主，为增加中西医同行认同性，便于国内外交流，建议以主要症状疗效评价、证候疗效评定、内镜下胃黏膜疗效评定、胃黏膜组织学疗效评定、生存质量评价等标准进行综合判断，用于临床研究可以采用主要症状疗效评价、证候疗效评定、胃黏膜组织学评价，用于科学研究则需要采取综合判断标准。

4.1 主要症状疗效评价标准 主要症状(餐后饱胀不适、早饱感、上腹部疼痛)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100％，计算症状改善百分率。①痊愈：症状消失。②显效：症状改善百分率≥80％。③进步：50％≤症状改善百分率＜80％。④无效：症状改善百分率＜50％。⑤恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。

4.2 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100％。①临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。②显效：主要症状、体征明显改善，70％≤疗效指数＜95％。③有效：主要症状、体征明显好转，30％≤疗效指数＜70％。④无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30％。 4.3 内镜下胃黏膜疗效评定 分别对胃镜下红斑、糜烂、出血和胆汁反流的情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。①痊愈：胃黏膜正常。②显效：胃黏膜病变积分减少2级以上。③有效：胃黏膜病变积分减少1级。④无效：胃黏膜病变无改变或加重。

4.4 胃黏膜组织学疗效评定 分别对病理状态下慢性炎症、活动性和IM的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。①痊愈：胃黏膜病理无明显异常。②显效：胃黏膜病理积分减少2级。③有效：胃黏膜病理积分减少1级。④无效：胃黏膜炎症程度无改变或加重。

4.5 生存质量评价标准 中医药治疗CSG可以改善患者的生存质量，目前国内较普遍采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价；患者报告结局指标(patient reported outcomes，PRO)是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表，即患者报告PRO的测评量表。在慢性病领域，从患者报告PRO的角度入手，以量表作为工具来评价中

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医临床疗效，已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的脾胃系统疾病PRO量表，对CSG的疗效评价有借鉴意义。

5.6 其他 部分CSG患者存在精神心理障碍CSG症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关，因此，精神心理因素是CSG发病的重要因素之一，用Hamilton焦虑他评量表(HAMA)及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)对CSG患者的精神心理状态进行评定可以运用到CSG疗效评价中。

6 转归与随访 CSG绝大多数预后良好，经过积极治疗可以好转或痊愈。但少部分患者随着病变的发展可发生萎缩性胃炎或IM与异型增生，严重的病变可发展为胃癌，应该得到重视。CSG症状易反复发作，受心理、社会和饮食因素影响较多，建议随访时间可在症状消失后3个月。

参考：２００９年１０月，中华中医药学会脾胃病分会 深圳

胃脘痛（慢性萎缩性胃炎）

１.概念及主要发病机制

1.1 定义ＣＡＧ是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（ＩＭ）的一种慢性胃部疾病。该病可归属中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”、“胃脘痛”等病范畴。 1.2流行病学目前有关ＣＡＧ的流行病学资料较少。各研究因采用的诊断标准不一致（胃镜或血清学）而缺乏可比性。但目前比较一致的看法是ＣＡＧ患病率人群变异较大，在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区，ＣＡＧ 及肠化的患病率也相对较高，ＣＡＧ发病无明显性别差异。我国自开展纤维和电子胃镜检查以来，ＣＡＧ检出率占胃镜受检患者总数的7.5％～13.8％；世界范围内均以老年人高发，随年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现20～50岁患病率仅10％左右，而51～65岁则高达50％以上。有报道ＣＡＧ每年的癌变率为0.5％～１％，伴有异型增生（ＡＴＰ）时癌变率更高。

1.3发病机制长期以来认为ＣＡＧ的发生是多种因素综合作用的结果。有证据支持幽门螺杆菌感染为ＣＡＧ的发病原因，且与ＣＡＧ活动性改变及反复难愈有关。

此外与环境因素、宿主对Ｈｐ感染反应性、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素有关。

1.4病因病机胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病。该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃（包括Ｈｐ感染）、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。上述病因损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、食停、湿（痰）阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理产物，诸郁阻胃，进一步妨碍脾胃气机之升降；另一方面由于脾胃运纳功能受损，气血生化乏源而致胃络失养。该病病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。ＣＡＧ 病程较长，临床常表现为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是脾气虚和胃阴虚，标实主要是气滞、湿热和血瘀，脾虚、气滞、血瘀是其基本病机，

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其中，血瘀是最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。 ２.诊断ＣＡＧ的确诊有赖于胃镜与病理检查，尤以后者的价值更大。

2.1临床表现ＣＡＧ临床表现形式多样，部分患者可无明显症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛是该病最常见的临床症状，可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状，部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。消化不良症状的有无及其严重程度与组织学所见和胃镜分级无明显相关性。

采集病史时需了解：①症状发生的性质、程度和频率；②可能的诱发或加重因素，如进餐、情绪、受凉、药物等，有无夜间症状；③食欲、进食量有无变化，有无体重下降以及营养不良状况；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生存质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛、腹泻或便秘等；⑥仔细询问有无报警征象，如消瘦、贫血、上腹包块、黑便等，对有报警征象者建议进行血清肿瘤标志物筛查及影像学检查，并尽早行胃镜及病理组织学检查；⑦注意有无消化道肿瘤家族史；⑧对焦虑、抑郁明显者，建议行专科诊断和评估。

2.2胃镜及病理组织学诊断

2.2.1 胃镜诊断 ＣＡＧ胃镜诊断依据：黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露，黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

胃镜下萎缩性胃炎有２种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。

2.2.2 病理活检取材 病理检查申请单须向病理科提供取材部位、胃镜所见和简要病史。

2.2.3 萎缩的病理诊断 参考２００６年慢性胃炎上海共识，病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合胃镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。 2.2.4 病理组织学病变分级 对５种形态学变量（Ｈｐ感染、萎缩、肠化、慢性炎症、活动性）分成无、轻度、中度和重度４级。诊断标准采用我国制定标准与悉尼系统的直观模拟评分法（Ｖｉｓｕａｌ Ａｎａｌｏｇｕｅ Ｓｃａｌｅ）并用。如有ＡＴＰ要注明，可分为轻度和重度（或低级别和高级别）２级，但考虑临床可操作性，专家建议仍采用轻度、中度和重度３级分法。

2.3中医病名ＣＡＧ 临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳呆等为主要表现，属中医“痞满”“胃痞”“虚痞”“胃痛”“嘈杂”等范畴。其中以胃脘胀满痞闷为主症者，属于“痞满”“胃痞”或“虚痞”范畴；以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；以“胃中空

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虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，莫可名状”为主要表现者，属“嘈杂”范畴。经胃镜和（或）病理确诊为ＣＡＧ而无明显症状者，可参照本篇诊治。 2.4证候分类标准

2.4.1 肝胃气滞证 主症：①胃脘胀满或胀痛；②胁肋胀痛。次症：①症状因情绪因素诱发或加重；②嗳气频作；③胸闷不舒；④舌苔薄白；⑤脉弦。

2.4.2 肝胃郁热证 主症：①胃脘饥嘈不适或灼痛；②脉弦或弦数。次证：①心烦易怒；②嘈杂反酸；③口干口苦；④大便干燥；⑤舌质红苔黄。

2.4.3 脾胃虚弱证（脾胃虚寒证） 主症：①胃脘胀满或隐痛；②胃部喜按或喜暖。次症：①食少纳呆；②大便稀溏，③倦怠乏力，④气短懒言，⑤食后脘闷，⑥舌质淡，脉细弱。

2.4.4 脾胃湿热证 主症：①胃脘痞胀或疼痛，②舌质红，苔黄厚或腻。次症：①口苦口臭；②恶心或呕吐；③胃脘灼热；④大便黏滞或稀溏；⑤脉滑数。

2.4.5 胃阴不足证 主症：①胃脘痞闷不适或灼痛；②舌红少津，苔少。次症：①饥不欲食或嘈杂；②口干；③大便干燥；④形瘦食少；⑤脉细。

2.4.6 胃络瘀血证 主症：①胃脘痞满或痛有定处；②舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症：①胃痛拒按；②黑便；③面色暗滞；④脉弦涩。

证候确定：主症必备，加次症２项以上即可诊断。此外，上述证候可单独出现，也可相兼出现，临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候。同时，随着时间的推移，证候可出现动态变化，需认真甄别。 ３.治疗 辨证治疗

肝胃气滞证 治法：疏肝解郁，理气和胃。主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。药物：柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。

肝胃郁热证 治法：疏肝和胃，解郁清热。主方：化肝煎（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》）加减。药物：柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、山栀、甘草。

脾胃湿热证 治法：清热化湿，宽中醒脾。主方：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、苍术、厚朴、佩兰、黄芩、滑石。

脾胃虚弱证（含脾胃虚寒证） 治法：健脾益气，运中和胃。主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。药物：黄芪、党参、炒白术、干姜、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、炙甘草。

胃阴不足证 治法：养阴生津，益胃和中。主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。药物：沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、石斛、佛手、生甘草。

胃络瘀阻证 治法：活血通络，理气化瘀。主方：丹参饮（《时方歌括》）合失笑散（《太

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平惠民和剂局方》）加减。药物：丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂、香附、元胡、三七粉。 3.3 中成药治疗

摩罗丹 每次５５～１１０粒，每日３次。和胃降逆、健脾消胀、通络定痛，适用于本虚标实证。

养胃舒胶囊 每次３粒，每日２次，适于气阴两虚证

气滞胃痛颗粒 每次５ｇ，每日３次；胃苏颗粒１５ｇ／次，口服，每日３次，适用于气滞证。

保和丸 每次６ｇ，每日２次，适用于湿滞食积证。 香砂六君丸 每次９ｇ，每日２次，适用于脾胃虚弱证。

香砂养胃丸 每次９ｇ，每日２次；附子理中丸水蜜丸６ｇ／次，大蜜丸１粒，每日２～３次，适用于脾胃虚寒证。

阴虚胃痛冲剂 每次１０ｇ，每日２次，适用于胃阴不足证。 3.4其他疗法

基本取穴：足三里、中脘、胃俞、脾俞、内关。辨证配穴：肝胃不和加肝俞、太冲、期门；中焦郁热加天枢、丰隆；脾胃虚弱加脾俞、梁丘、气海；胃阴不足加三阴交；脾胃虚寒可用灸法，选取上中下三脘、足三里；气滞血瘀证加太冲、曲池、合谷；气虚血瘀证加血海、膈俞等；兼有恶心、呕吐、嗳气者加上脘、膈俞。

根据患者体质情况和证型特点提出饮食宜忌，并应用食疗方等进行调养，可起到辅助治疗作用，促进疾病恢复，体现中医护理特色。

紧张、焦虑等不良情绪会诱发或加重ＣＡＧ症状，无知或漠视会贻误病情。在药物治疗的同时，应重视心理调适，并积极开展健康宣教，按各证型特点，进行有针对性的心理疏导，帮助患者正确地认识疾病，消除恐癌心理，树立战胜疾病信心，更好地配合医生治疗，提高临床疗效。 ５.疗效评定

5.1病理组织学评价病理组织学指标是评价ＣＡＧ 疗效的主要指标。根据ＣＡＧ病理组织学特点，将不同变量分为主要变量和次要变量，主要变量包括萎缩、ＩＭ、ＡＴＰ，次要变量包括慢性炎症、活动性和Ｈｐ。参考我国标准（侧重于文字描述）与悉尼系统的直观模拟评分法对各变量予以分级赋分，各变量均分为“无”、“轻度”、“中度”、“重度”４级，给主要变量赋予较高分值和权重，如ＡＴＰ、ＩＭ、萎缩４级分别记“０、３、６、９分”；而慢性炎症、活动性和Ｈｐ感染分别记“０、１、２、３”分。对各变量积分及病理总积分进行治疗前后比较，作为病理组织学疗效。

当同一部位的多块标本或多块病理切片病变程度不一时，按病变较重的赋予分值。除关注某一活检部位病变程度外，还要兼顾病变范围大小，全面评估病情。

5.2胃镜评价ＣＡＧ胃镜下黏膜主要病变为黏膜白相或花斑、血管透见、皱襞低平、黏

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膜粗糙、肠化结节，次要病变如红斑、糜烂、黏膜内出血、胆汁反流等。由于现有胃镜分类存在人为主观因素或过于繁琐等缺点，难以根据胃镜所见作ＣＡＧ严重程度的分级，合理而实用的分级有待进一步研究。临床研究中应注意规范镜下胃黏膜病变特征描述，区分主要病变和次要病变，制定合理的分类及分级量化标准，应用积分法进行治疗前后各病变和镜下总疗效的比较。

5.3症状评价合理划分主要症状和其次要症状，ＣＡＧ的主要症状包括胃脘疼痛、饱胀、痞闷、嗳气、纳差等，次要症状包括疲乏、睡眠差、嘈杂、反酸等。应用积分法进行症状疗效评估，要求主要症状从频率和程度两方面进行综合评价，分为无、轻、中、重４级，主要症状赋予较高分值和权重，比较治疗前后各症状积分变化或症状总积分变化，其中胃脘疼痛也可参照数字疼痛评分法制定。

5.4生存质量量表测评在改善疾病症状的同时全面提高生存质量是中医药治疗的特色和优势。建议采用汉化版ＳＦ－３６健康调查量表等普适性量表进行生存质量测评，采用ＨＡＤ等量表进行焦虑抑郁状态测评。并积极研制ＣＡＧ疾病专用的测评量表；鉴于ＣＡＧ临床以患者主观症状为主，且与其他胃肠疾病症状重叠，应积极引入患者报告结局指标，制定并完善基于慢性胃肠疾病患者报告临床结局评价量表，对患者报告的主观症状和状态变化进行规范的量化，从患者角度进行疗效测评，对医生评价和理化检查评价进行补充。

5.5终点指标评价本病的治疗是一个长期的、慢性、反复的过程，萎缩、ＩＭ、ＡＴＰ诊断和分级容易受炎症干扰，疗程应该在３个月以上，有利于疗效的准确评估。治疗结束后进行长期随访，观察胃癌发生率等终点ＰＲＯ及疾病复发情况。

5.6ＡＴＰ的组织学半定量评价ＡＴＰ是ＣＡＧ的重要的组织学变化，是慢性胃炎进展为胃癌的病理环节，是真正的胃癌前病变，应予充分的重视。

鉴于ＡＴＰ的难治性和顽固性，为了能够及时客观地反映病情变化，建议对ＡＴＰ病理组织变化进行半定量评价，包括腺体结构，细胞形态、大小、极性，细胞核大小、性状、核仁、核／浆比、染色质等方面。

5.7 其他其他评价指标有基础胃酸测定、胃蛋白酶原测定、血清促胃液素测定、血清促胃液素细胞抗体（ＧＣＡ）或壁细胞抗体（ＰＣＡ）评价等。

６.转归与随访ＣＡＧ是重要的胃癌前疾病，每年的癌变率为０．５％～１％。定期随访监测可以明显提高早期胃癌的检出率，改善胃癌患者生存率。不伴ＩＭ 和ＡＴＰ的ＣＡＧ可１～２年行胃镜和病理随访１次，有中、重度萎缩或伴有ＩＭ 的ＣＡＧ患者应每一年左右随访１次，伴轻度ＡＴＰ并排除取于癌旁或局部病灶者，根据胃镜及临床情况应缩短至６个月左右随访１次，重度ＡＴＰ需立即复查胃镜和病理，必要时可行手术治疗或胃镜下局部治疗。也有研究者认为由于某些胃癌患者并不经历萎缩性胃炎、ＩＭ 和ＡＴＰ等阶段，若只对有癌前病变的患者进行胃镜随访，势必使一部分胃癌患者失去早期诊断机会。如何对这部分患者进行监测尚有待进一步研究。

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参考：2009年10月，中华中医药学会脾胃病分会 深圳

胃脘痛（消化性溃疡）

1 消化性溃疡的概念及主要发病机制 1.1 概念

消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下, 黏膜发生的炎症与坏死性病变, 病变深达黏膜肌层, 常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜, 其中以胃、十二指肠

最常见。临床表现为起病缓慢, 病程迁延, 上腹痛具有周期性、节律性等特点, 伴反酸、嗳气、上腹部有局限性压痛, 可有神经功能症候群。属于中医“胃脘痛”、“嘈杂”范畴。 1.2 流行病学

文献报道, 在我国接受胃镜检查的患者中, 消化性溃疡的检出率约为10. 3%～32. 6%。其中胃溃疡25. 2% , 十二指肠溃疡70. 7%, 吻合口溃疡0. 6%, 复合溃疡3. 5% , 十二指肠溃疡∶胃溃疡= 2.81∶1 。消化性溃疡的自然复发率较高, 但经Hp 根治成功后,复发率可降为3%～7%; 如Hp 根治失败, 则溃疡的复发率依然很高。 1.3 发病机制

本病的病因与发病机制尚未完全阐明。1910 年Schw art z 提出“无酸, 无溃疡”, 这是对消化性溃疡病因认识的起点, 也是消化性溃疡治疗的理论基础之一。1983 Marshall 和Warr en 从人体胃黏膜活检标本中找到幽门螺杆菌( helico bacter pylo ri, Hp) , 对消化性溃疡病因产生了新的认识。胃肠黏膜防御作用的削弱以及药物、神经等因素与消化性溃疡发病也有密切关系。研究表明, 消化性溃疡的发生与胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体抗炎药等损害因子和黏液- 碳酸氢盐屏障、黏膜血流、前列腺素、细胞更新、上皮生长因子等黏膜防御机制之间的相互作用有关。消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复能力所产生的综合结果。 1.4 中医病因病机

本病病因可概括为调摄不当, 六淫伤中; 饮食不节, 食滞伤胃; 忧思恼怒、肝气犯胃; 脾胃虚弱、饥饱失常等。以上因素使脾失健运, 胃受纳腐熟水谷功能失常, 胃失和降, 不通而痛。由于胃与脾以膜相连, 互为表里, 共主升降; 脾与肝是木土乘克关系, 肝主疏泄有调畅脾胃气机功能, 所以胃病可以影响脾、肝两脏, 脾、肝两脏有病也可影响及胃, 出现脾胃、肝胃、脾胃肝同病。因此, 本病病位在胃, 主要涉及肝、脾二脏。 2 诊断 2.1 临床表现

本病患者临床表现不一, 多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛, 少数患者无症状, 或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状。十二指肠球部溃疡的疼痛多位于中上腹部, 或在脐上方, 或在脐上方偏右处, 多发于两餐之间空腹时, 持续不减直至下餐进食或服制酸

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药物后缓解。一部分患者尤其是在睡前曾进餐者, 可发生半夜疼痛, 疼痛的周期性较为明显, 以秋末至春初较寒冷的季节更为常见。胃溃疡疼痛多位于中上腹部偏高处, 或在剑突下和剑突下偏左处, 发生较不规则, 常在餐后1 小时内发生, 经1～2 小时后逐渐缓 解, 直至下一餐进食后再重复出现上述规律。 2.2 相关检查

内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法, 在内镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目, 结合活检病理结果, 可确定溃疡的性质及分期。􀀁 对消化性溃疡应进行Hp 感染检测。检测方法分为侵入性和非侵入性两大类, 前者需在内镜下取胃黏膜活检, 非侵入性检查为首选方法, 主要有13C 或14C 标记的尿素呼吸试验、血清学试验和粪便Hp 抗原检测。􀀁 对于不能接受内镜检查的患者可考虑进行X 线钡餐检查, 钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。􀀁胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断, 对消化 性溃疡的诊断仅作参考。 2.3 诊断标准

初步诊断: 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者。􀀁 基本诊断: 伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。

确定诊断: 胃镜发现消化性溃疡病灶( 尿素酶实验或13C 或14C 标记的尿素呼吸试验等兼查Hp) , 或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者。

良性溃疡内镜下分三期六段: 活动期( A1、A2) 、愈合期( H1、H2) 和瘢痕期( S1、S 2) 。A1 期: 溃疡呈圆形或椭圆形, 中心覆盖厚白苔, 可伴有渗血或血痂, 周围潮红, 充血水肿明显; A2 期: 溃疡覆盖黄色或白色苔, 无出血, 周围充血水肿减轻。一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡, 斑点状或小片状, 内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上, 称为“霜斑样溃疡”,可能是溃疡处于A 期进展过程或愈合中的一种表现。H1 期: 溃疡处于愈合中, 其周围充血、水肿消失, 溃疡苔变薄、消退, 伴有新生毛细血管; H2 期: 溃疡继续变浅、变小, 周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1 期: 溃疡白苔消失, 呈现红色新生黏膜, 称红色瘢痕期; S2 期: 溃疡的新生黏膜由红色转为白色, 有时不易与周围黏膜区别, 称白色瘢痕期。 2.4 中医病名

消化性溃疡属“胃痛”、“嘈杂”范畴。以胃脘部疼痛为主症, 其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按之不同。可伴有脘腹胀满、嗳腐吞酸、反酸嘈杂、恶心呕吐或便溏、神疲乏力等症状。 2.5 证候分类标准

主症: 胃脘胀痛, 遇情志不遂加重; 脉弦。

次症: 嘈杂; 嗳气频繁;反酸;舌质淡红, 舌苔薄白或薄黄。 2.5.2 脾胃虚弱( 寒) 证

主症: 胃脘隐痛, 喜暖喜按;空腹痛重, 得食痛减;舌淡胖、边有齿痕, 舌苔

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薄白。

次症:畏寒肢冷;倦怠乏力;泛吐清水; 纳呆食少; 便溏腹泻;脉沉细或迟。 2.5.3 脾胃湿热证

主症:胃脘灼热疼痛;口干口苦;苔黄厚腻。 次症:身重困倦;恶心呕吐; 食少纳呆;脉滑。 2.5.4 胃阴不足证

主症: 胃脘隐痛或灼痛; 舌红少苔。

次症: 饥不欲食;纳呆干呕; 口干;大便干燥; 脉细。 2.5.5 胃络瘀阻证

主症:胃脘胀痛或刺痛, 痛处不移;舌质紫暗或有瘀点、瘀斑, 脉涩。 次症:夜间痛甚;口干不欲饮;可见呕血或黑便。 上述证候确定: 主症必备, 加次症2 项以上即可诊断。 3 治疗 3.1 辨证治疗

肝胃不和证。治法: 疏肝理气, 和胃止痛。主方:柴胡疏肝散( 《景岳全书》) 加减。药物: 柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、炙甘草、木香、麦芽。

脾胃湿热证。治法: 清利湿热, 和胃止痛。主方: 连朴饮( 《霍乱论》) 加减。药物: 黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、栀子、芦根、茯苓、薏苡仁。

胃阴不足证。治法: 养阴益胃。主方: 益胃汤( 《温病条辨》) 加减。药物: 生地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子、佛手、白芍、炙甘草、百合、玉竹。

脾胃虚弱( 寒) 证。治法: 温中健脾, 和胃止痛。主方: 黄芪建中汤( 《金匮要略》) 加减。药物: 黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、高良姜、香附、党参、白术、茯苓、陈皮、乌贼骨、白及。

胃络瘀阻证。治法: 活血化瘀, 行气止痛。主方: 失笑散( 《太平惠民和剂局方》) 合丹参饮( 《时方歌括》) 加减。药物: 生蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、当归、白芍、川芎、香附、延胡索、甘草。 3.2 随症加减

针对主症可适当加减: 伴反酸者, 加乌贼骨、浙贝母; 嗳气频繁者, 加沉香、香附、赭石; 泛吐清水者加( 姜) 半夏、陈皮、干姜; 大便干结者, 加用火麻仁、郁李仁; 疼痛剧烈者, 加延胡索、三七; 肝郁化热者, 可加左金丸、黄芩、栀子; 各证型均可结合辨病治疗, 加用乌贼骨、白及以制酸护膜, 生肌愈疡。 3.3 中成药治疗

肝郁气滞证: 气滞胃痛颗粒, 每次5g, 每日3次; 三九胃泰颗粒( 无糖型) , 每次2. 5g, 每日2 次。

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湿热证: 胃热清胶囊, 每次4 粒, 每日3 次。

脾胃虚寒( 弱) 证: 复方田七胃痛胶囊, 每次4 粒, 每日3 次; 胃乃安胶囊, 每次4 粒, 每日3 次; 香砂六君丸, 每次6g, 每日2 或3 次。􀀁肝胃郁热证: 胃力康颗粒, 每次10g, 每日3 次。

气滞血瘀证: 元胡止痛片, 每次4 片, 每日3次。 肝胃不和证: 健胃愈疡片, 每次4 片, 每日4 次。 3.4 其他疗法

针灸疗法对溃疡病能起到提高有效率、改善症状、促进溃疡愈合等作用, 具有良好的临床效果。针灸治疗胃溃疡、十二指肠溃疡的用穴基本相同。常用穴位: 实证用中脘、上脘、梁门、内关、合谷、胃俞、章门; 虚证用足三里、脾俞、三阴交、公孙。 4 疗效评定

4.1 主要单项症状疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》有关标准拟定, 按症状轻重分为4 级( 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) , 积分分别为0分、1 分、2 分、3 分, 对主要症状( 胃脘疼痛、胃胀、反酸、嗳气) 进行记录与评价。评定标准: 临床痊愈: 原有症状消失;显效: 原有症状改善2 级;有效: 原有症状改善1 级;无效: 原有症状无改善或原症状 4.2 证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算。疗效指数= ( 治疗前积分-治疗后积分) / 治疗前积分×100%。 临床痊愈: 主要症状、体征消失或基本消失, 疗效指数≥95%。显效: 主要症状、体征明显改善, 70%≤疗效指数< 95% 。有效: 主要症状、体征明显好转, 30% ≤疗效指数< 70%。无效: 主要症状、体征无明显改善, 甚或加重, 疗效指数< 30%。 4.3 胃镜下疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》疗效评定标准判定。临床治愈: 溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合; 显效: 溃疡达愈合期( H2) , 或减轻2 个级别; 有效: 溃疡达愈合期( H1) , 或减轻1 个级别; 无效: 内镜无好转者。 4.4 生存质量评价标准

中医药治疗消化性溃疡可以改善患者的生存质量。主观评价指标中, 健康相关生存质量最受关注, 患者报告结局指标量表的研制已引起普遍关注。PRO 指标是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO 量表, 即患者报告结局指标的测评量表, 包括所有直接来自患者或家属的关于其生活、健康状况和治疗的报告内容。在慢性病领域, 从患者报告结局指标角度入手, 以量表作为工具来评价中医临床疗效, 已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法, 研制具有中医特色的消化性溃疡PRO 量表, 从而替代普适性量表也是今后消化性溃疡疗效评价工作的重点。 5 转归与随访

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随着对消化性溃疡发病机制研究的深入及治疗药物的不断发展, 内科治疗消化性溃疡已取得良好的疗效。目前, 溃疡病的近期愈合已不是太大问题。但停药后易复发。消化性溃疡的自然复发率较高, 经成功Hp根治后, 复发率可降为3%～7% , 如Hp 根治失败, 则溃疡的复发率可达到60%～95%。

参考：2009年10月，中华中医药学会脾胃病分会 深圳

泄泻（溃疡性结肠炎）

1.概念

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis, UC）是原因不明的大肠黏膜的慢性炎症和溃疡性病变，临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重为特征。中医属“泄泻”、“痢疾”、“肠澼”范畴，其中慢性复发型又属中医“休息痢”范畴，慢性持续型属中医“久痢”范畴。 2.类型 2.1西医分类

初发型 指无既往史而首次发作者。

慢性复发型 临床最为多见。症状较轻，治疗后常有长短不一的缓解期，与一般历时3～4周的发作期交替发生。

慢性持续型 首次发作后肠道症状持续数月或数年，可伴有肠外症状，期间可有急性发作。与慢性复发型相比，此型结肠受累较广泛，病变倾向于进行性。

暴发型 症状严重，每日解血便10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。

注：除暴发型外，以上各型可相互转化。 2.2中医证侯 大肠湿热证

（1）主症：①腹泻黏液脓血便。②腹痛或里急后重。③肛门灼痛。④舌苔黄厚或腻。 （2）次症：①身热。②口干口苦。③小便短赤。④脉滑数或濡数。

（3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症2项，或主症第1项加次症3项。 2.2.2 脾气虚弱证

（1）主症：①腹泻、便溏，有黏液或少量脓血。②纳差食少。③肢体倦怠。④舌质淡胖或有齿痕，苔薄白。

（2）次症：①腹胀肠鸣。②腹部隐痛喜按。③面色萎黄。④脉细弱或濡缓。 （3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症项，或主症第1项加次症3项。 2.2.3 脾肾阳虚证

（1）主症：①久痢迁延。②脐腹冷痛，喜温喜按。③腰膝酸软，形寒肢冷。④舌质淡胖有齿痕，苔白润。

（2）次症：①腹胀肠鸣。②面色晄白。③少气懒言。④脉沉细或尺脉弱。

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（3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症2项，或主症第1项加次症3项。 2.2.4 肝郁脾虚证

（1）主症：①下痢多因情绪紧张而发作，②腹痛欲便，便后痛减。③胸胁胀闷。④脉弦或弦细。

（2）次症：①善太息。②嗳气。③食少腹胀。④矢气频作。⑤舌质淡红，苔薄白。 （3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症2项，或主症第1项加次症3项。 2.2.5 寒热错杂证

（1）主症：①黏液血便。②腹痛绵绵，喜温喜按。③倦怠怯冷。④舌质红或淡红，苔薄黄。 （2）次症：①便下不爽。②口渴不喜饮或喜热饮。③小便淡黄。④脉细缓或濡软。 （3）证型确定：主症①、②必备，再加1 项主症或1-2 项次症即可。

（1）主症：①发病急骤，暴下脓血或血便。②腹痛拒按。③发热。④舌质红绛，苔黄腻。 （2）次症：①口渴。②腹胀。③小便黄赤。④脉滑数。

（3）证型确定：主症①、②必备，再加1项主症或1-2项次症即可。 辨证说明：除上述6个证型外，尚可见瘀血、阴虚等兼证。 3.西医诊断标准 3.1诊断标准

3.1.1 临床表现 有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 ，呈连续性、弥漫性分布。

（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、脆变、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。

（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。

（3）缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 （1）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。

（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损和（或）微龛影。 （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样或管腔狭窄。

（1）活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂，溃疡形成和肉芽组织增生。

（2）缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽，或见固有腺体萎缩； ④潘氏细胞化生。 的上述特点。

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在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病（CD）、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述第1和2或3项中任何一项，可拟诊为本病；③如再加上第4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊；④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3～6个月，观察发作情况；⑤结肠镜检查发现的轻度性直、乙状结肠炎不能与UC 等同，应观察病情变化，认真寻找病因。 3.2诊断说明

一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。 3.2.1 临床类型 分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。

3.2.2 严重程度 分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率（ESR）正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/min，血红蛋白（Hb）<100g/L，ESR>30mm/h。

3.2.3 病情分期 分为活动期和缓解期： 分期标准参见表1 （病变活动指数）之表注。顽固性（难治性）UC 指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖病例。前者指泼尼松在足量应用4周不缓解，后者为泼尼松在减量至10mg/d 而无法控制发作或停药后3个月内复发者。

分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（结肠脾曲以下）、广泛结肠（病变扩展至脾曲以上）或全结肠。

3.2.5 肠外表现和并发症 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。

3.2.6 主要症状及肠黏膜病变活动指数（表1）

表1 溃疡性结肠炎主要症状及肠黏膜病变活动指数 （Sutherland 疾病活动指数） 项评分 目 0 1 2 3 腹泻 脓血无 少许 明显 以血为主 无 1～2次/d 3～4次/d 5次/d 45文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

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便 黏膜表现 医师病情评估 注：总分<2分为症状缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动。 4.疗效评定标准

完全缓解 临床症状消失，肠镜复查黏膜病变基本消失或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低≥95%。

显效 临床主要症状明显缓解，肠镜复查黏膜病变明显减轻或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低≥70%。

有效 临床主要症状有所缓解，肠镜复查黏膜病变有所减轻或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低≥30%。

无效 经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善或加重，或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低<30%。注：疗效评定标准按照尼莫地平法计算公式：疗效指数=[（治疗前病变活动指数积分-治疗后病变活动指数积分）÷治疗前病变活动指数积分]×100%。 5.治疗 5.1治疗原则

需根据分级、分期、分段的不同而制定。分级指按疾病的严重度，采用不同的药物和不同治疗方法；分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者以系统性治疗为主。其临床治疗方法包括病因治疗与对症治疗、整体治疗与肠道局部治疗、西医药治疗与中医药治疗相结合。 5.2中西医结合治疗要点

正常 轻度 中度 重度 正常 轻度易脆 中度易脆 重度易脆伴渗出 46文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

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轻-中度患者可应用中医辨证或中药专方制剂治疗，或口服柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨水杨酸（5-ASA）制剂，若无效可中西药物联合应用，对远段结肠炎可结合直肠局部给药治疗。以上治疗无效时可使用泼尼松口服治疗。

难治性溃疡性结肠炎（激素依赖或激素抵抗）宜早期采用中西医结合内科综合治疗方案，必要时选用嘌呤类药物、甲氨蝶呤等免疫抑制剂，或选择英夫利昔静脉滴注。

重度溃疡性结肠炎建议采用中西医结合治疗，患者对口服泼尼松、氨基水杨酸类药物或局部治疗无效，或出现高热、脉细数等全身中毒症状者，应采用糖皮质激素静脉输注 治疗7～10d。如无效，则应考虑环孢霉素或英夫利昔静脉滴注治疗，必要时转外科手术治疗。

维持治疗：当急性发作得到控制后，宜选用中药维持治疗，亦可配合小剂量的氨基水杨酸类制剂。 5.3西医药治疗

（1） 轻度UC 的处理：可选用SASP，0.75～1g/次，3～4次/d，口服（应同时补充叶酸）；或用相当剂量的5-ASA 制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP 或5-ASA 栓剂0.5～1g/次，2次/d；也可用5-ASA 灌肠液1～2g，或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100～200 mg，保留灌肠，1次/晚。必要时用布地奈德2mg，保留灌肠，1 次/晚。

（2）中度UC 的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服糖皮质激素，常用泼尼松（强的松）30～40 mg/d，分次口服。

（3）重度UC 的处理：重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：

①如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服强的松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可直接静脉给药。已使用者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d 或甲基强的松龙48mg/d。 ②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑及喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。

③应使患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 ④便血量大，Hb90g/L 以下和持续出血不止者应考虑输血。

⑤营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应 予肠外营养。

⑥静脉糖皮质激素使用7～10d 后无效者可考虑环孢素静滴2～4mg·kg·d 静脉滴注7～10 d。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用。亦可考虑其他免疫抑制剂，如他克莫司（FK506）,剂量及用法参考药典和教科书。

⑦如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。 ⑧慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。

⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。

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（4）其他治疗方法

①白细胞洗脱疗法：适合于重度UC 患者，有条件单位可以开展。

②益生元或益生菌治疗： 适合于有菌群失调的UC 患者，也可用于活动期UC 的辅助治疗。 ③新型生物制剂治疗：如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）单克隆抗体，适用于重症和顽固性（难治性）UC 的治疗，目前国内使用的制剂如英夫利昔（infliximab），5mg/kg于0、2、6 周静脉滴注诱导缓解，以后每8 周维持治疗，可减少中、重度UC 患者的手术率，降低糖皮质激素用量。用药前需严格评估病情，排除潜在的活动性结核及各种感染，应用中应严密观察，注意各种不良反应。

症状缓解后，应继续应用SASP 或5-ASA 类药物进行维持治疗，时间至少1年或长期维持。SASP的维持治疗剂量一般为口服2～3g/d，亦可用相当剂量的5-ASA 类药物。糖皮质激素不宜用于维持治疗。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。

（1）绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌变者以及组织学检查发现重度异型增生。 （2）相对指征：重度UC 伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖，替换治疗无效者；UC 合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

对病程8～10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程，30～40 年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，UC 合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。 5.4中医中药治疗 1．辨证论治 （1）大肠湿热证

治法：清热燥湿，调气行血。

方药：芍药汤（芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂、甘草）加减。 加减：大便脓血较多者，加白头翁、紫珠、地榆凉血止痢；大便白冻、黏液较多者，加苍术、苡仁健脾燥湿；腹痛较甚者，加延胡索、乌药、枳实理气止痛；热甚者，加葛根、金银花、连翘解毒退热。

中成药：①香连丸，3～6g/次，2～3/次；②香连止泻片，4片/次，3次/日。 （2）脾气虚弱证

治法：健脾益气，化湿止泻。

方药：参苓白术散（人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、砂仁、薏苡仁、莲子肉、甘草）加减。

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加减：便中伴有脓血者，加败酱草、黄连，广木香；大便夹不消化食物者，加神曲、枳实消食导滞；腹痛畏寒喜暖者，加炮姜，寒甚者加附子温补脾肾；久泻气陷者，加黄芪、升麻、柴胡升阳举陷。

中成药：①补脾益肠丸，6g/次，3次/日； ②参苓白术颗粒，3～6g/次，3/日。 （3）脾肾阳虚证

治法：温阳祛寒，健脾补肾。

方药：附子理中汤（附子、人参、干姜、白术、甘草）加减。

加减：阳虚明显者，加补骨脂、肉豆蔻温补脾肾；腹痛甚者，加白芍缓急止痛；小腹胀满者，加乌药、小茴香、枳实理气除满；大便滑脱不禁者，加赤石脂、诃子涩肠止泻。 中成药：①四神丸，9g/次，2次/日；②固本益肠片，8片/次，3次/日。 （4）肝郁脾虚证

治法：疏肝理气，补脾健运。

方药：痛泻要方（陈皮、白术、芍药、防风）加减。

加减：排便不畅、矢气频繁者，加枳实、槟榔理气导滞；腹痛隐隐。大便溏薄。倦怠乏力者，加党参、茯苓、炒扁豆健脾化湿；胸胁胀痛者，加青皮、香附疏肝理气；夹有黄白色黏液者，加黄连、木香清肠燥湿。

中成药：固肠止泻丸（结肠丸），4～5g/次，3次/日； （5）寒热错杂证

治法：温阳健脾，清热燥湿。

方药：乌梅丸（乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛）加减。 加减：大便伴脓血者，去川椒、细辛，加秦皮、生地榆；腹痛甚者，加徐长卿、元胡。 中成药：乌梅丸，2丸/次，2～3次/日。 （6）热毒炽盛证

治法：清热解毒，凉血止痢。

方药：白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）加减。

加减：便下鲜血、舌质红降者，加紫草、生地榆、生地；高热者，加水牛角粉、栀子、金银花；汗出肢冷，脉微细者，静脉滴注参附注射液或生脉注射液。 2．中药灌肠治疗

（1）锡类散1.5g加100 ml 生理盐水，保留灌肠，1次/日。

（2）康复新液50ml 加50ml 生理盐水，保留灌肠，1次/日（本品也可口服，10ml/次，3次/日）。

（3）结肠宁灌肠剂，取药膏5g，溶于50～80ml 温开水中，保留灌肠，1次/日。 （4）中药复方保留灌肠，可辨证选用敛疮生肌（冰片、儿茶、珍珠粉等）、活血化瘀（三七粉、生蒲黄等）、清热解毒燥湿（青黛、苦参、黄柏等）类药物。

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3．栓剂治疗

针对溃疡性直肠炎，或直、乙状结肠炎，病变位置偏下，脓血便、里急后重明显者，可给予肛门栓剂治疗。药物选择与灌肠药类似，清热解毒中成药如野菊花栓，用法：1粒，纳肛，1～2次/日。 4．针灸治疗

（1）针刺治疗：主穴合谷、天枢、上巨虚。湿热重者，加曲池、内庭；寒湿重者，加中脘、气海；脾气虚者，加脾俞、胃俞、关元；脾肾阳虚者，加脾俞、肾俞；阴虚者，加照海、太溪；血瘀者，加血海、膈俞。虚证用补法，实证用泻法，偏寒者加灸。

（2）灸法治疗：取穴中脘、天枢、关元、脾俞、胃俞、大肠俞。虚寒明显者，加神阙。用艾条或艾柱，1次灸30min。1日1～2次，腹部腧穴与背部腧穴交替灸。 参考：2010年8月苏州第22届全国中西医结合消化会议

腹痛（肠易激综合征）

1概念及主要发病机制

1.1 定义 肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。属于中医“泄泻”、“便秘”、“腹痛”范畴。

1.2 流行病学 肠易激综合征发病率很高，是一种最常见的功能性胃肠病。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病，我国城市的患病率约为5%左右，在欧美国家则为10%-20%。本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多，多数研究显示女性发病率高于男性。肠易激综合征是继感冒之后的第二大常见疾病，仅美国每年治疗IBS的相关费用就达300亿美元。在我国，IBS患者在消化专科门诊中就诊的比例达20%-50%。

1.3.发病机制 一般认为IBS是一种多因素引起的疾病，其病因和发病机制尚未完全阐明。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。目前对其病因和发病机制的研究也从多方面开展，其病理生理学基础主要包括以下几个方面：肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、内脏感觉异常、脑-肠轴机制、精神心理因素、消化道激素及全肠道感染、小肠细菌过度生长或小肠细菌移位等。

1.4.病因病机 本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾；饮食不节，损伤脾胃；情志不遂，肝气郁结，久则横逆犯脾；水湿不行，痰湿内阻；日久失治，损伤脾肾等所致。诸多原因导致脾失健运，运化失司，形成水湿、痰瘀、食积等病理产物，阻滞中焦气机，导致肠道功能紊乱；肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升则腹胀、腹泻；若腑气通降不利则腹痛；肠腑传导失司则便秘。因此，本病病位在肠，涉及肝、脾、肾三脏，脾胃虚弱和肝气疏泄障碍存在于肠易激综合征发病的整个过程，肝郁脾虚是导致肠易激综合征发生的重要因素。 2诊断

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2.1 临床表现 肠易激综合症主要临床表现是腹部不适或腹痛，与排便相关。根据罗马Ⅲ诊断标准肠易激综合征的主要症状包括腹痛频率、腹痛伴排便异常、排便后腹痛缓解及黏液便等有详细的描述。询问病史时需了解：①腹痛部位及其程度和频度；②症状的发生与排便的关系，有无夜间出现症状以及症状与体位的关系；③与进餐有无关系，有无体质下降以及营养状况变化；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、焦虑、抑郁等；⑥引起腹泻或便秘的可能病因，注意有无报警征象。报警征象包括：发热、消瘦、贫血、腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄>40岁的初发病者、有肿瘤（结肠癌）家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行心理评估，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。

2.2 相关检查 对初诊的肠易激综合征患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）为必要的检查，可视情况选择相关检查，也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。建议将结肠镜检查做为除外器质性疾病的重要手段。其他辅助检查包括全血细胞计数、粪便潜血及镜检、粪便培养、肝、肾功能、红细胞沉降率等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测，必要时行腹部CT扫描，钡剂灌肠检查酌情使用。对诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择地做进一步的检查：血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、72h粪便脂肪定量、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对其动力和感知功能进行评估，指导调整治疗方案。

3.诊断标准 IBS罗马Ⅲ诊断标准[15]：反复发作的腹痛或不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率改变；③发作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。IBS诊断多依赖于临床症状，“报警症状”不归咎于IBS，但可伴随发生，如果无报警症状，不须过多检查，即可做出诊断。患者临床表现个体差异性大，根据IBS患者的主要症状特点以及病理生理基础将IBS分为4个亚型，对临床治疗将有一定帮助。在IBS的诊断中还需注意与功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)等胃肠功能性疾病的重叠。

4中医病名 以腹痛、腹部不适为主症者，应属于中医“腹痛”范畴，可命名为“腹痛”；以大便粪质清稀为主症者，应属于中医“泄泻”的范畴，可命名为“泄泻”；以排便困难、粪便干结为主症者，应属于中医“便秘”范畴，可命名为“便秘”。 5. 证候分类标准

5.1 脾虚湿阻证 主症：①大便时溏时泻；②腹痛隐隐。次症：①劳累或受凉后发作或加重；②神疲纳呆，四肢倦怠；③舌淡，边有齿痕，苔白腻；④脉虚弱。证候确定：主症必备，加次症两项以上即可诊断。

5.2 肝郁脾虚证 主症：①腹痛即泻，泻后痛减，发作常和情绪有关；②急躁易怒，善叹息。次症：①两胁胀满；②纳少泛恶；③脉弦细；舌淡胖，也有齿痕。

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5.3 脾肾阳虚证 主症：①晨起腹痛即泻；②腹部冷痛，得温痛减；③形寒肢冷。次症：①腰膝酸软；②不思饮食；③舌淡胖，苔白滑；④脉沉细。

5.4 脾胃湿热证 主症：①腹痛泻泄；②泄下急迫或不爽；③肛门灼热。次症：①胸闷不舒，烦渴引饮；②口干口苦；③舌红，苔黄腻；④脉滑数。

5.5 肝郁气滞证 主症：①大便干结；②腹痛腹胀；③每于情志不畅时便秘加重。次症：①胸闷不舒，喜善太息；②嗳气频作，心情不畅；③脉弦。

5.6 肠道燥热证 主症：①大便硬结难下；②舌红，苔黄燥少津。次症：①少腹疼痛，按之胀痛；②口干口臭；③脉数。上述证候确定：主症必备，加次症两项以上即可诊断。 6治疗 6.1.辨证治疗

脾虚湿阻证 治法：健脾益气，化湿消滞。主方：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。药物：党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、薏苡仁、莲肉。

肝郁脾虚证 治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要方（《丹溪心法》）加味。药物：党参、白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓。

脾肾阳虚证 治法：温补脾肾。主方：附子理中汤（《太平惠民合剂局方》）和四神丸（《内科摘要》）加减。药物：党参、白术、茯苓、山药、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸。

脾胃湿热证 治法：清热利湿。主方：葛根芩连汤（《伤寒论》）加减。药物：葛根、黄芩、黄连、甘草、苦参、秦皮、炒莱菔子、生薏苡仁。

肝郁气滞证 治法：疏肝理气，行气导滞。主方：六磨汤（《证治准绳》）加减。药物：木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、大黄、龙胆草、郁金。

肠道燥热证 治法：泻热通便，润肠通便。主方：麻子仁丸（《伤寒论》）加减。药物：火麻仁、杏仁、白芍、大黄、厚朴、枳实。

随症加减 腹痛明显者，可加醋元胡、炒白芍；纳食减少者，可加鸡内金、神曲；腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮；滑脱不禁加诃子、补骨脂；忧郁寡欢加合欢花、玫瑰花。 6.2 中成药治疗

参苓白术丸（颗粒） 每次6-9g，每日2次；补脾益肠丸：每次6g，每日3次；人参健脾丸：每次6g，每日2次。适用于脾虚湿阻导致的泄泻。

固本益肠片 每次8片，每日3次；四神丸：9g，每日1-2次。适于脾肾阳虚导致的泄泻。

葛根芩连微丸 每次6g，每日2次；香连丸：每次6g，每日2次；适用于脾胃湿热导致的泄泻。

麻仁丸 每次6-9g，每日2次；麻仁润肠丸:每次6g，每日3次；适用于肠道燥热导致的便秘。

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四磨汤口服液 每次10mL，每日3次，适用于肝郁气滞导致的便秘。

6.3.其他疗法 针灸治疗肠易激综合征具有经济、副作用少的优点，泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法。脾虚湿阻加脾俞、章门；脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可用灸法；脘痞纳呆加公孙；肝郁加肝俞、行间；便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸；肠道燥热加合谷、曲池；气滞加中脘、行间；用泻法。另外，中医按摩、药浴等外治法对缓解症状也有一定的疗效，采用综合的治疗方法可以提高临床疗效。 7疗效评定

7.1.症状疗效评价标准

主要症状单项的记录与评价 症状判定标准：①腹痛和腹胀程度评分:无症状为0分；经提示后方觉有症状为1分，轻度；不经提示即有症状为2分，中度；患者主诉为主要症状为3分，重度。②腹泻的频率评分：无症状为0分；<每日3次为1分，轻度；每日3-5次为2分，中度；每日6次为3分，重度。③便秘的频率评分：排便正常为0分；排便≥3次/周为1分，轻度；排便1-2次/周为2分，中度；排便<1次/周为3分，重度。

单一症状疗效判定标准：①显效：症状消失；②有效：症状减轻，积分下降2分以上(含2分)；③进步：症状减轻，1分<积分值下降<2分；④无效：症状无改善。改善包括显效、有效和进步，计算各主要症状的总改善率进行症状评价。

主要症状综合疗效评定标准 按改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分×100%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率<80%为进步，症状改善百分率<50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。

7.2 证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准：采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。①临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。②显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。③有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。④无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

7.3 肠动力学疗效评定标准 IBS患者肠道动力异常是重要的病理生理基础。肠道动力学的评价主要包括了核素法、钡条法结肠传输实验，乳果糖氢气呼气实验。乳果糖氢气呼气实验，在临床及科研中逐渐地得到重视，但是肠道动力学较常见的评价为核素法、钡条法的结肠传输实验。核素法结肠传输实验，通常是使用带有放射性的标记物试餐，应用γ－照相机在一定的时间点计数，直到80%的食物进入结肠。核素法对设备要求较高，很难得到普及。钡条法服用不透X线标志物的试餐后，在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目，从而获得肠道动力异常情况。

7.4. 肠容纳功能和感知功能评价 电子恒压器(Barostat)检测技术，最早用来评价空腔脏器的

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张力变化。近些年，被广泛用于评价IBS内脏敏感性的实验研究，但因IBS存在全胃肠道的敏感性异常，且患者依从性、耐受性差，因而限制了该技术的普及，目前主要用于科研方面。近年来，直肠气囊扩张实验(water load test，tWLT)逐渐被用于评价肠易激综合征的内脏敏感性，该技术还尚处于探索阶段，该试验的具体操作方法和量化标准尚无定论。 8 生活质量评价标准 通过中医药治疗可以改善患者的生存质量，目前评价IBS生活质量的量表种类繁多，大致可以分为普适性量表和特殊量表。其中普适性量表，国内多采用汉化版SF-36健康调查量表进行评价；IBS-QOL量表为特殊性量表中的典范，已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中。患者报告结局量表（patient reported outcomes，PRO）是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表，以突出患者的主观感受为主要特点。通过PRO量表来评价功能性疾病，已经逐步得到重视。借鉴量表的制作原则和方法，研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表，对肠易激综合征的疗效评价有借鉴意义。

其他 约50%以上IBS患者存在焦虑、抑郁心理问题，IBS的发病、症状加重与抑郁、焦虑和恐惧等有关，尤其是焦虑在IBS的疾病过程中起着重要作用。因此，精神心理因素是IBS发病的重要因素之一，临床中较多采用Hamilton焦虑他评量表（HAMA）及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)评价IBS患者的精神心理状态，可以运用到IBS疗效评价中，HAMA，HAMD主观差异性较大，在进行评价之前，必须进行一致性培训。 9转归与随访

IBS呈良性过程，症状可反复或间隙发作，影响生活质量但一般不会严重影响全身情况，预后良好；由于IBS受心理、社会影响因素较多，建议随访时间可在治疗症状消失4周后。 参考：2009年中华中医药学会，深圳

脾约（慢性便秘）

1 概念及主要发病机制 1.1 定义

慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力,病程至少6 个月以上属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴。 1.2 流行病学

随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响,我国慢性便秘患病率逐渐上升。北京地区对18～70 岁人群进行的随机、分层调查表明[3],慢性便秘患病率6.07%，60岁以上人群慢性便秘患病率为7.3 %～20.9%,随着年龄的增长患病率明显增加。女性患病率明显高于男性,农村人口患病率高于城市人口。便秘的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态等有关,高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘。 1.3 发病机制

慢性便秘是一种临床症状表现,排便过程需外周神经兴奋,将冲动传至肠神经丛、脊髓、

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大脑皮层,引起一系列生理反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成。任何一个环节出现障碍都可导致便秘。慢性便秘多由不良习惯引起,亦可因多种疾病而起。引起便秘的疾病主要包括胃肠道疾病(肠道神经/ 肌肉病变、先天性巨结肠、肿瘤、炎症性肠病等)、累及胃肠道的系统性疾病(甲状腺功能减退症、糖尿病、结缔组织病、淀粉样变性、脊髓损伤、帕金森病等)等,不少药物(如阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等)可引起便秘。此外,精神或心理障碍(精神病、抑郁症、神经性厌食) 亦可引起便秘。在慢性便秘中,功能性疾病占57.1%。目前功能性便秘多由不良习惯引起,如饮食不规律,含纤维食物摄入过少,不定时大便、长期抑制便意等。目前其发病机制尚不完全明确,常与胃排空延迟及小肠转运时间的延长,肛门括约肌或盆底肌在排便时缺乏正常的功能等相关,严重的便秘可能是由肠神经系统、神经、受体或脑肠轴的失调或紊乱所致。 1.4病因病机

本病多由饮食不节,情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味,煎炒酒食者,久之肠胃积热,耗伤津液;向来忧郁思虑或少动久坐者,久则气机郁滞,通降失常;素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,阴虚不润,血虚不荣,阳虚不煦,久则气血阴阳俱亏,大便艰涩。其病位在大肠,与肺、脾、肾、肝相关。基本病机分为虚实两端。 2 诊断 2.1临床表现

临床上慢性便秘常表现为便意少、便次减少(粪便不一定干硬) ;排便艰难、费力(突出表现为粪便排出异常艰难) ;排便不畅(有肛门直肠内阻塞感,虽频有便意,便次不少,但即使费力也无济于事,难有通畅的排便) ;便秘常伴有腹痛或腹部不适,并常于排便后症状缓解。 2.2相关检查

对初诊的慢性便秘患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。肛门直肠指检简易、方便,可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变,并可了解肛门括约肌的肌力状况。大便常规和隐血试验应作为常规检查,可提供结肠、直肠和肛门器质性病变的线索。电子结肠镜检查可观察结肠和直肠黏膜情况,排除器质性病变。腹部X 线平片能显示肠腔扩张、粪便存留和气液平面。消化道钡餐可显示钡剂在胃肠内运行的情况来了解其运动功能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。肠道动力及肛门直肠功能的检测(胃肠传输试验、肛门直肠测压法、排粪造影、球囊逼出试验、肛门测压结合腔内超声检查、会阴神经潜伏期或肌电图检查等) 所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断所必需的资料,但对科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的。 2.3诊断标准

慢性便秘的诊断标准参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组修定的中国慢性便秘的诊治指南(2007 ,扬州): ①排便费力,想排而排不出大

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便,干球状便或硬便,排便不尽感,病程至少6个月; ②排便次数<3 次/ 周,排便量<35g/d 或25%以上时间有排便费力; ③全胃肠道或结肠传输时间延长。功能性便秘可参照罗马Ⅲ标准。根据引起便秘的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点可将功能性便秘分为3型:慢传输型便秘(STC) 、出口梗阻型便秘(OOC) 和混合型便秘(MIX) 。 2.4中医病名

慢性便秘属于中医“便秘”范畴,亦称之为便秘。 2.5 证候分类标准

2.5.1 肠道实热证 主症: ①大便干结; ②舌红苔黄燥。次症: ①腹中胀满或痛; ②口干口臭; ③心烦不寐; ④小便短赤;⑤脉滑数。

2.5.2 肠道气滞证 主症: ①欲便不得出,或便而不爽,大便干结或不干; ②腹满胀痛。次症: ①肠鸣矢气; ②嗳气频作; ③烦躁易怒或郁郁寡欢; ④纳食减少; ⑤舌苔薄腻; ⑥脉弦。 2.5.3 肺脾气虚证 主症: ①大便并不干硬,虽有便意,但排便困难; ②用力努挣则汗出短气。次症: ①便后乏力; ②神疲懒言; ③舌淡苔白; ③脉弱。

2.5.4 脾肾阳虚证 主症: ①大便干或不干,排出困难; ②脉沉迟。次症: ①腹中冷痛,得热则减; ②小便清长; ③四肢不温; ④面色晄白; ⑤舌淡苔白。

2.5.5 津亏血少证 主症: ①大便干结,便如羊粪; ②舌红少苔或舌淡苔白。次症: ①口干少津; ②眩晕耳鸣; ③腰膝酸软; ④心悸怔忡; ⑤两颧红赤; ⑥脉弱。 上述证候确定:主症必备,加次症2 项以上即可诊断。 3 治疗 3.1 辨证治疗

3.1.1 肠道实热证 治法:清热润肠。主方:麻子仁丸(《伤寒论》)。药物:火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。

3.1.2 肠道气滞证 治法:顺气导滞。主方:六磨汤(《证治准绳》)。药物:沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。

3.1.3 肺脾气虚证 治法:益气润肠。主方:黄芪汤(《金匮翼》) 加味。药物:炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。

3.1.4 脾肾阳虚证 治法:温润通便。主方:济川煎(《景岳全书》)。药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。

3.1.5 津亏血少证 治法:滋阴养血,润燥通便。主方:润肠丸(《沈氏尊生书》) 。药物: 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。 3.2 随症加减

兼痔疮便血者,加槐花、地榆;便秘干结如羊屎状者,加柏子仁(捣)、火麻仁、栝蒌仁;咳喘便秘者,加苏子、瓜蒌仁、杏仁;忧郁寡言者,加柴胡、白芍、合欢花;舌红苔黄、气郁化火者,加栀子、龙胆草;乏力汗出者,可加党参、桔梗;气虚下陷脱肛者,加升麻、柴胡、桔梗、人

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参;面白眩晕者,加玄参、何首乌、枸杞;手足心热、午后潮热者,加知母、胡黄连;腰膝酸软者,加黄精、黑芝麻、桑椹。 3.3 中成药治疗

3.3.1 麻仁润肠丸 每次1-2 丸,每日2 次,适用于肠道实热证;黄连上清丸:水丸或水蜜丸每次3～6g ,大蜜丸每次1～2 丸,每日2次。适用于邪火有余、肠道实热证。

3.3.2 枳实导滞丸 每次6～9g ,每日2次,适用于湿滞食积、肠道气滞证;木香槟榔丸:每次3～6g ,每日2～3次,适用于肠道气滞证;四磨汤:每次20ml ,每日3次。适用于肠道气滞证者。 3.3.3 便秘通 每次20ml ,每日2次;苁蓉通便口服液:每次10～20ml ,每日1次。适用于脾肾阳虚证。

3.3.4 芪蓉润肠口服液 每次20ml ,每日3次,适用于肺脾气虚证。 3.3.5 五仁润肠丸 每次1丸,每日2次,用于津亏血少证。 3.4 其他疗法

3.4.1 针刺疗法 体针疗法:多选用大肠俞、天枢、支沟等穴,实秘用泻法;虚秘用补法。肠道实热可加针刺合谷、曲池;肠道气滞可加刺中脘、行间;脾气虚弱加针刺脾俞、胃俞;脾肾阳虚可艾灸神阙、气海。耳针疗法:常用胃、大肠、小肠、直肠、交感、皮质下、三焦等穴位,一次取3、4个穴位,中等刺激,1日1次,两耳交替进行,每天按压10次,每次3min。 3.4.2 灌肠疗法 常用药物:番泻叶30g 水煎成150～200ml ,或大黄10g 加沸水150～200 ml ,浸泡10min后,加玄明粉搅拌至完全溶解,去渣,药液温度控制在40℃,灌肠。患者取左侧卧位,暴露臀部,将肛管插入10～15cm 后徐徐注入药液,保留20min 后,排出大便,如无效,间隔3～4h 重复灌肠。适用于腹痛、腹胀等便秘急症,有硬便嵌塞肠道,数日不下的患者。 3.4.3 敷贴疗法 穴位敷贴就是将药物研末,用一定的溶媒调成膏状或者糊状,或将药物煎煮取汁浓缩后,加入赋形剂,制成糊状药膏,敷贴固定于选定穴位或脐部,通过皮肤吸收,作用于肠道,从而达到通便目的。实证多用大黄粉、甘遂末、芒硝等;虚寒证多用附子、丁香、胡椒、乌头等。

2.4.4 生物反馈疗法 在模拟排便的情况下将气囊塞入直肠并充气,再试图将其排出,同时观察肛门内外括约肌的压力和肌电活动,让患者了解哪些指标不正常,然后通过增加腹压,用力排便,协调肛门内外括约肌运动等训练,观察上述指标的变化,并不断调整、训练,学会有意识地控制收缩的障碍、肛门矛盾收缩或肛门不恰当地松弛,从而达到调整机体、防治疾病的目的。适用于出口梗阻型便秘。 4 诊治流程 5 疗效评定

5.1 症状疗效评价标准

5.1.1 主要症状单项症状的记录与评价[22,23] ①参考Bristol 粪便分型标准对便秘进行评分[23] :粪便性状的描述根据Bristol 粪便性状分型。Ⅰ型,坚果状硬球; Ⅱ型,硬结状腊肠样;

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Ⅲ型,腊肠样,表面有裂缝; Ⅳ型,表面光滑,柔软腊肠样; Ⅴ型,软团状; Ⅵ型,糊状便; Ⅶ型,水样便。Ⅳ～Ⅶ型,计0分; Ⅲ型,计1分; Ⅱ型,计2分; Ⅰ型,计3分。②排便困难、过度用力排便评分标准:无,计0分;偶尔,计1分;时有,计2分;经常,计3分。③排便时间(min/次) 评分标准:<10,计0分;10～15,计1分; >15～25,计2分; >25 ,计2分。④下坠、不尽、胀感评分标准:无,计0分;偶尔,计1分;时有,计2分;经常,计3分。⑤频率(1次/d) 评分标准:1～2 ,计0分;3 ,计1分;4～5,计2分; >5 ,计3分。⑥腹胀评分标准:无,计0分;偶尔,计1分;时有,计2分;经常,计3分。注:无论采用非手术治疗(包括口服药物、栓剂、生物反馈、结肠水疗等) 或手术治疗,在治疗1周、2周、1个月、3个时间点随访。

5.1.2 主要症状综合疗效评定标准 按改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100% ,计算症状改善百分率。症状消失为痊愈,症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率<80%为进步,症状改善百分率<50%为无效,症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。 5.2 证候疗效评定标准

(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准) :采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分- 治疗后积分)/治疗前积分×100%。①临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。②显效:主要症状、体征明显改善,70% ≤疗效指数<95%。③有效:主要症状、体征明显好转,30%≤疗效指数<70%。④无效:主要症状,体征无明显改善,甚或加重,疗效指数<30%。 5.3 肠动力学疗效评定标准

胃肠传输试验是服用不透X 线标志物的试餐后,在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目和停留具体部位,根据治疗前后平片上标志物的分布及排出率,有助于评估便秘是慢传输型或出口梗阻型,并辅助评价肠道动力改善情况。 5.4 肛门直肠功能评价

肛门直肠测压有助于评估肛门直肠的动力和感觉有无障碍及治疗前后的改善情况。排粪造影测量治疗前后肛直角的度数及力排、静息时的变化幅度,肛上距、乙耻距、小耻距、骶直间距、骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离变化,有助于评估疗效。球囊逼出试验可评估排出障碍有无改善。

另外,盆底肌电图、肛门超声内镜检查对于肛门直肠功能评价亦有一定帮助。 5.5 生存质量评价标准

中医药治疗慢性便秘可以改善患者的生存质量,目前国内采用汉化版SF236健康调查量表进行评价较普遍;患者报告结局指标(patient reported outcomes ,PRO) 是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表,即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域,从患者报告结局指标的角度入手,以量表作为工具来评价中医临床疗效,已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表,

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对慢性便秘的疗效评价有借鉴意义。 5.6 其他

许多慢性便秘患者存在精神心理障碍,慢性便秘症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关,因此,精神心理因素是慢性便秘发病的重要因素之一,用Hamilton 焦虑他评量表( HAMA) 及Hamilton抑郁他评量表( HAMD) 对FD 患者的精神心理状态进行评定可以运用到慢性便秘疗效评价中。 6 转归与随访

不同病因引起的慢性便秘有不同的预后,在消除或缓解相关病因基础及规范综合治疗后症状多可以改善。便秘日久不治可以引起痔疮、肛裂,以致便血,还可能导致肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生和盆底结构的改变,严重时可引起死亡率高的粪性结肠穿孔。便秘患者排便过度用力努挣,可诱发疝气,若伴有急性心肌梗死、脑血管意外等疾病者甚至可导致死亡。长期自行服用各种刺激性泻剂,如酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等易出现泻剂依赖性结肠、电解质紊乱等不良反应,并可引起结肠黑变病,增加大肠癌的危险性。 慢性便秘患者需接受一个阶段的维持治疗,达到每日有效通便。在这一基础上,摸索能否减量维持疗效,因存在个体差异,随访时间不能一概而论,多于治疗1周、2周、1个月3个时间点随访,随访一般持续6个月。

参考：2009年10月，中华中医药学会脾胃病分会 深圳

CF—08痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)

一、概述

痛经是因情志所伤,六淫为害,导致冲任受阻,或因精血不足,胞脉失于濡养所致,以经期或经行前后周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥为主要表现的疾病。分为原发性痛经和继发性痛经两类。前者是痛经不伴有盆腔器质性病变；后者常伴器质性病变，如子宫内摸异位症、子宫腺肌病等。 二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》 (肖承惊主编，人民卫生出版社，2009年)。

（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。 （2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1—2天，行经第l天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。

（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或子宫增大、压痛。 2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）子宫内膜异位症 ①症状：痛经、不孕。 ②妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。 ③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。

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（2）子宫腺肌病

①症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)； ②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。 (二)证候诊断 1、寒凝血瘀证

主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷.

次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多，色白。

舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。 2、气滞血瘀证

主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒

次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。

舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。 3、肾虚血瘀证

主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。

次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。 舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。 4、湿热瘀阻证

主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。

次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。

舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。

主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。 三、治疗方案 (一)中医辨证论治 1、寒凝血瘀证

治法：温经散寒，化瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。

中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。 2、气滞血瘀证

治法：疏肝行气，化瘀止痛。

方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。 中成药：散结镇痛胶囊等。 3、肾虚血瘀证

治法：补肾益气,化瘀止痛。

方药：仙灵化瘀汤(经验方)加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。 4、湿热瘀阻证

治法：清利湿热，化瘀止痛。

方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。

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(二)针灸治疗

1、体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻手法进行治疗。经前或经行期治疗,或选用火针疗法。

2、耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾。毫针捻转中强度刺激，或在上述穴位埋豆，经前或经行期治疗。 3、灸法：根据病情，可选用艾灸、温盒灸等疗法。 (三)外治法

1、中药保留灌肠

方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。 2、中药外敷

可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷等疗法。 四、注意事项及健康教育

1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。

2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。 3、保持阴道清洁，经期卫生。

4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。

5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。 6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经 。 7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。

8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患。 六、疗效评价 (一)评价标准

1、痛经疗效评定

痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90％；停药后3个月经周期未复发。

显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70％，<90％。 有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30％，<70％。 无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少<30％。 2.中医证候疗效评定

痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90％。

显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70％，<90％。 有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30％，<70％。

无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少<30％。 (二)评价方法

1、疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法(VAS评分)。

轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。 2、证侯疗效评价方法：参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局 1995年），计算疗效指数=（治疗前证侯评分-治疗后证侯评分）÷治疗前证侯评分×100%。 证侯评分方法见证侯分级量化标准表。

3、观察时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。 (三)分级量化标准

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1、病情程度分级标准

综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。 轻度：症状、体征积分和10～18分。 中度：症状、体征积分和19～27分。 重度：症状、体征积分和≥28分。 2、证候分级量化标准 （1）寒凝血瘀证：

寒凝血瘀证症状轻重分级表 主症 经前或经期小腹冷痛、得热痛减 形寒肢冷 次症 经色紫黯有块 月经量少或错后 经行呕恶 经行大便溏泻 带下量多,色白 舌象 脉象 0分 无下腹冷痛或刺痛 无 有（2分） 有 有 有 有 有 2分 下腹轻微冷痛， 或刺痛，不影响工作和生活 形寒，肢欠温 4分 下腹明显冷痛 或刺痛，影响工作和生活 形寒，肢冷 无（0分） 无 无 无 无 无 6分 下腹冷痛或刺痛难忍，须卧床休息 形寒，肢冷如冰 舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（+）。舌质正常，记（-） 脉弦、涩或沉紧，记（+）。脉平，记（-） （2）气滞血瘀证：

气滞血瘀证症状轻重分级表 主症 经前或经期小腹胀痛、拒按 情志抑郁或烦躁易怒 0分 2分 小腹胀痛或刺痛不适，不影响工作和生活 情志抑郁或烦躁易怒，经前出现 4分 小腹胀痛或刺痛明显，影响工作和生活 6分 小腹胀痛或刺痛难忍，须卧床休息 无小腹胀痛 无情志抑郁或烦躁易怒 情志抑郁或烦躁情志抑郁易怒，经前明显 或烦躁易怒明显，持续存在 无（0分） 无 无 无 无 无 次症 经色黯红有块或排出不畅 经前乳房胀痛 肛门坠胀 经期先后不定 经量或多或少 舌象 有（2分） 有 有 有 有 有 舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄，记（+）。舌质正常，记（-） 62文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

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脉象 （3）肾虚血瘀证：

肾虚血瘀证症状轻重分级表

主症 0分 2分 小腹坠痛，不影响工作和生活 4分 6分 脉弦或弦涩，记（+）。脉平，记（-） 经行小腹坠痛 无小腹坠痛 小腹坠痛明显，小腹坠痛难影响工作和生活 忍，须卧床休息 腰膝酸软明显 无（0分） 无 无 无 无 无 腰膝酸软，较难忍受 腰膝酸软 次症 经色淡黯或夹块 月经量少或错后 头晕耳鸣 夜尿频多 性欲减退 舌象 脉象 （4）湿热瘀阻证：

无腰膝酸软 有（2分） 有 有 有 有 有 腰膝酸软不适 舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（+）。舌质正常，记（-） 脉沉细或沉涩，记（+）。脉平，记（-） 湿热瘀结证症状轻重分级表

主症 经前或经期小腹胀痛或灼痛 0分 无小腹胀痛或灼痛 2分 小腹胀痛或灼痛，不影响工作和生活 1分 4分 小腹胀痛或灼痛，明显，影响工作和生活 6分 小腹胀痛或灼痛难忍，需卧床休息 3分 带下量较平时增加1倍以上，需用护垫 3分 带下色黄如脓，质稠 ，或有秽臭 0分 2分 带下量正常 带下量多 色黄质稠 或气臭 带下量较平时增 加1/2以内 带下量较平时 增加1/2～1倍 0分 1分 2分 带下色、质 正常 带下色微黄，质 微稠或偶有臭味 带下色黄，质 稠或有腥臭 次症 有（2分） 无（0分） 63文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

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经色暗红或酱红，有 质稠或夹粘液 月经量多或经期延长 口腻或纳呆 小便黄 大便溏而不爽或干结 舌象 脉象 有 有 有 有 无 无 无 无 无 舌质红或暗红，苔黄腻，记（+）。舌质正常，记（-） 脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（-） CF—09眩晕病（原发性高血压病）

一、概述：

眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。高血压病、脑动脉硬化症、贫血、美尼尔氏综合征等疾病出现上述临床表现者，可参考本病辨证论治。可辩证分为肝阳上亢证、风痰上扰证、气血亏虚证、肾精不足证、瘀血阻窍证共五型。 二、诊断

1.中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。 主要症状：头晕目眩，头痛。

次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。 1) 证候诊断

1.阴虚阳亢证：眩晕、急躁易怒、失眠、面红、目赤、头痛、腰酸、膝软、

五心烦热口干、口苦、便秘、溲赤。舌苔：舌尖边红苔黄。脉象：脉弦或数。 2.痰浊上扰证：眩晕、头重如裹、昏蒙、胸闷、呕吐痰涎、纳少、恶心、脘腹痞满，多寐、神疲、头痛。舌淡，苔白腻。脉象：濡滑。

3.气血亏虚证：眩晕动则加剧，遇劳加重。头痛隐隐、神疲乏力、面色少华、懒言、心悸、失眠、尿频或溲赤、便秘或便溏。舌苔：舌淡，苔薄白。脉象：脉细弱。

4.气虚血瘀证： 眩晕。头痛如刺、气短、乏力、面色黧黑、口唇紫黯、肌肤甲错、健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌苔：舌质暗有瘀斑，苔薄白。脉象：脉细涩。

5.肾精不足证：眩晕日久不愈、腰膝酸软。耳鸣、五心烦热、失眠、夜尿频；或面色白、颜面或双下肢水肿、夜尿多、形寒肢冷、记忆力减退。舌苔: 舌红少苔或舌淡苔白。脉象：脉细数或脉沉细弱。

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2.西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。

（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≧90mmHg;

（2）既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。 三、治疗方案

本方案适用于老年高血压病，年龄>60岁，排除继发性高血压，无合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发症的住院患者。

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。

1.阴虚阳亢证

治法：滋阴潜阳，清火熄风。

代表方：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻，石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀，菊花清肝泻火；白芍柔肝滋阴。

2．痰湿上扰证

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。 3.气血亏虚证

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤加减。常用药：党参，白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。

4.气虚血瘀证： 治法：益气活血。

代表方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪补气健脾；地龙、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等活血通络。

5．肾精不足证：

治法：滋阴补肾或温阳补肾。 代表方：左归丸或右归丸加减。

左归丸滋阴补肾，填精益髓，常用药：熟地滋肾益精；山萸肉养肝滋肾；山药补脾滋肾；枸杞补肾益精；龟板胶、鹿角胶峻补精髓；菟丝子、川牛膝益肝肾、强腰膝。

右归丸温补肾阳，填精补髓，常用药：附子、肉桂、鹿角胶培补肾阳、温里

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祛寒；熟地、山萸肉、山药、枸杞滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓；菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血活血。

中成药 ：

通脑丸：20粒，3次/日，口服。功能：益气活血、化痰通窍。适用气虚血瘀夹痰者。

步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。 银杏叶片：1片，3次/日，口服。功能：改善脑循环。

六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

金匮肾气丸、金水宝胶囊：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，金水宝胶囊每次3粒，日三次，1个月为一个疗程。

（二）静脉滴注中药注射液 1.益气养阴扶正类

生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。 参芪扶正注射液 ：扶正固本，益气活血。 2.活血化瘀类：

丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净：活血通络。

（三）中医外治疗法 1.针灸治疗 阴虚阳亢证：

治法：取肝、胆两经穴为主，针用泻法。 处方：风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。

痰浊上扰证：

治法：以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。 处方：中脘、内关、丰隆、解溪。

气血亏虚证：

治法：以脾、肾两经穴为主，用补法、可灸。

处方：百会、气海、脾俞、肾俞、关元、足三里、三阴交，针用补法，加灸。 气虚血瘀证：

治法：以肝经、胆经穴为主。针用泻法。

处方：太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。 肾精不足证：

治法：以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。

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处方：太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。 2.拔罐 辩证取穴

3.推拿按摩 辩证辨病使用手法。

4.激光疗法 取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。 （四）西医治疗

可有针对性选择联合使用西药降压、降糖、降脂、抗凝、改善微循环、改善脑供血、改善心肌供血供能。

三.疗效评价 （一）评价标准 1.中医证候学评价

采用《中药新药临床临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要证候是否明显缓解。

证候疗效判定标准:

显效 中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%； 有效 中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；

无效 中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重, 证侯积分减少不足30%； 计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100％ 2.降压疗效评定标准：按《中医新药临床研究指导原则》的判定方法。

显效 1.舒张压下降10 mmHg以上，并达到正常范围,⒉舒张压虽未降至正常,但已下降20 mmHg或以上。

有效 1. 舒张压下降不及 10 mmHg, 但已达到正常范围;2. 舒张压较治疗前下降 10-19 mmHg,但未达到正常范围;3. 舒张压较治疗前下降 30mmHg以上。须具备其中 一项。

无效 未达到以上标准者。 2.疾病病情评价

采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行高血压分级、心血管危险分层的评估，并指导诊断措施及预后判断。

降压目标：65岁以下的老年人的降压目标为140/90mmHg，对于80岁以上的

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高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90mmHg。对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mm Hg。对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。

联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。

评价方法 1.肱动脉血压

根据上述降压疗效评定标准进行评价。 2.动态血压负荷值和昼夜节律

动态血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>30%作为诊断血压升高的指标之一。

动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示：即（日间平均值-夜间平均值）/日间平均值，以<10%为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。 四．转归预后

本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风

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病，轻则致残，重则致命。

眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。 五.预防与调摄

保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。 患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

CF—10腰病（腰椎间盘突出症）

一、概述、

腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚引起的气血运行失调，腰府失养所致的以腰腿痛为主要症状的一类病症。相当于现代医学“腰椎间盘突出症”范畴。

中医病名：腰痛病（TCD编码为：BGS000） )

西医病名：腰椎间盘突出症（ ICD10编码为：M51.202 ）

中医观点：腰痛，是指腰部气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的腰部一侧或两侧疼痛，甚则痛连脊骨。《素问-病能论》：“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”《素问-脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”《诸病源候论-腰背病诸侯》：“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。” 西医观点：腰椎间盘突出症发作有内因、外因两个因素造：内因①、间盘先天发育异常。②、间盘退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷力减退。外因：①、一次较重的外伤。②、反复多次轻度外伤，积累性损伤。③、寒冷刺激。 二、诊断： 中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）

腰痛病临床常见证型：

1、 血瘀证：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。

2、寒湿证：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。

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3、湿热证：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数

4、肝肾亏虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

（二）西医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94

①临床症状：有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重；

②临床体征：有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；

③CT或MRI检查：显示腰椎间盘突出或膨出； ④除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱；

一、 鉴别诊断 （一）中医鉴别诊断

（1）背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两测胯部的疼痛，疼痛的部位不同。

（2）肾痹：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

（一） 西医鉴别诊断

（1）臀上皮神经卡压综合征：臀上皮神经来源于 L1 － 3 脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。

（2）第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。

四、疾病分期：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94

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(1) 急性期

(2) 缓解期 (3) 康复期

五、治疗方案 推拿疗法： （1）准备手法

a：按摩法：患者俯卧，医者用两手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门，委中，承山，反复数次。

B：推压法：医者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎至骶椎，反复数次。

C：滚法：医者以滚法作用于背，腰及臀腿部，着重于患者腰侧，调理，松解肌肉。

调理关节回纳法

a：俯卧拔腿法：医者一手按患者腰部，另一手托住患者两者或单腿，使其下肢尽后伸。两手相对用力，可听到一声弹响。可做1-2次。

B：斜扳法：患者侧卧，在上的下肢屈曲，贴床的下肢伸直。医者一手扶患者肩部，另一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响声。

C：牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术后用拇指或掌跟按压痛点部位，按压时由轻到重，使腰后伸，椎间隙进一步增宽，回纳突出的椎间盘。

D：旋转复位法：患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。以患侧是右侧为例，助手面对患者，两腿夹持固定患者左腿。医者立于患者身后，右手经患者腋下绕至颈部，左拇指顶推偏歪的腰椎棘突右侧，右手压患者颈部，使其腰部前屈60-90度，再向右旋转。左拇指同时发力向左推顶，可闻及或感觉椎体轻微错动弹响。

结束手法

a：牵抖法：患者俯卧，两手抓住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。

B：滚摇法：患者仰卧，双髋双膝屈曲。医者一手扶患者两踝，另一手扶患者双膝，将腰部旋转滚动1-2分钟。

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针灸辩证取穴位及操作方法：

寒湿症： 处方：取足太阳膀胱经腧穴为主，督脉经腧穴为辅，肾俞 委中 大肠俞

针刺用泻法，并可加灸。每日一次，留针20-30分钟，一周为一疗程，一般1-2个疗程可获显著疗效。随症加减：腰部冷甚可加灸腰俞；湿偏盛加刺足三里。

血瘀证： 处方：取足太阳膀胱经腧穴为主，足少阳胆经腧穴为辅。膈腧 委中 支沟 阳陵泉，针刺用泻法，可放血加拔火罐。每日一次，不留针，腰痛缓解后停针。委中及局部放血，一般隔日一次，不超过一周。随症加减：腰部疼痛剧烈可加针人中；瘀血症状明显加刺三阴交。

肾虚症：处方：取督脉，足太阳膀胱经腧穴为主。命门 志室 肾俞 委中，针刺用补法，并可加灸法。每日一次，留针20-30分钟，针后加灸。一周为一疗程，可行多个疗程治疗。随症加减：腰部疼痛伴活动困难者加脊中。

2. 腰椎牵引：牵引重量及时间：主要采取骨盆牵引法，现也有三维牵引器，牵引重量以20-30Kg为宜，持续时间30分钟，每天一次，视患者情况加减重量。

3. 理疗 常用的有以下方法:

热熨疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药及耐热小石子烘热，在腰背部、受累患肢热熨，可逐瘀通经，活络止痛。

离子透入疗法：按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。

中药熏蒸疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，水煎后热气熏蒸，温度合适时可用药水洗擦腰腿。

4．中药：辩证论治

（1）证型：血瘀型 方药：身痛逐瘀汤加减 （2）证型：寒湿型 方药：甘姜苓术汤加减 （3）证型：湿热型 方药：四妙丸加减 （4）证型：肾虚型

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肾阴虚

方药：左归丸加减 肾阳虚

方药：右归丸加减 六、疗效评价

评价标准评价采用JOA腰痛疾患疗效评分判定标准及中医证候评分积分表对疗效进行评判：根据患者治疗前后的评分值计算改善率作为疗效评判依据。JOA评分满分29分。治疗改善率=「(治疗后评分-治疗前评分)／(29-治疗前评分)」 ×100%。

疾病疗效判定标准

①临床控制：疼痛症状消失，活动正常，积分减少≥75%； ②显效：疼痛症状消失，活动不受限, 积分减少≥50%,＜75%； ③有效：疼痛症状基本消除，活动轻度受限, 积分减少≥25%,＜50%； ④无效：疼痛症状与活动无明显改善, 积分减少＜25%。

腰腿痛评分系统（JOA 29分）评分项目 评分 术前 下 腰 痛 1无 3 2偶尔轻度疼痛 2 3经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4经常或者持续严重的疼痛 0 腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感 1无 3 2偶尔轻度疼痛 2 3经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4经常或者持续严重的疼痛 0 步 态 1正常 3 2尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走2 超过500米 73文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.

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3由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 4由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 直 腿 抬 高 试 验 1阴性 230-70度 3小于30度 感 觉 障 碍 1无 2轻度障碍（非主观） 3明显障碍 运 动 障 碍 1正常（肋力5级） 2轻度力弱（肌力4级） 3明显力弱（肌力0-3级） 膀 胱 功 能 1正常 2轻度排尿困难 3 3严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） 项目 1 2 3 4 5 6 7 卧位翻身 站立 洗澡 弯腰 坐（约1小时） 举或拿物 行走 严重受限 0 0 0 0 0 0 中等受限 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 0 - - 6 无受限 2 2 2 2 2 2 2 0 1 总 分 七、预防调护 预防要做到：避风寒、慎起居、勿久坐、久站。 康复锻炼

1)仰卧位锻炼法：

①双肘屈曲向下支撑肘后，仰头和抬起胸部。

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②双肩和足跟支撑时抬起臀部。 ③交替直腿抬高或双腿直腿抬高。 ④头、双肘和脚跟支撑时抬起胸腹部和骨盆。 (2)俯卧位锻炼法：

①双前臂支撑时抬起头与上身。 ②交替直腿向后抬起。 ③两手放背后，抬起头及上体。

④飞燕，即上肢后仲，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，让腹部着床。

(3)站立位锻炼法：

腰背肌伸屈运动。②直腿前后摆动。③侧体运动。④转体运动。 ⑤后伸运动

八、【难点分析】：

1、腰痛病急性期时许多患者腰部剧痛难忍，夜间明显，甚则不能平卧，尤其是腰椎间盘突出引起的根性痛，多数患者院外单纯中医治疗疼痛缓解不显，甚则有加重趋势。应用非甾体类消炎止痛药后疼痛仍较明显。

2、部分腰痛病患者的下肢疼痛麻木症状在临床上改善困难，彻底消除不易，尤其是伴有交感症状或更年期女性，而且现代人生活压力较大，长期坐位办公人群腰部疾病的同时多伴有焦虑或抑郁精神症状，使得疼痛麻木的改善更加棘手。

3、部分腰部肌肉沉紧，僵硬如铁板的患者，针灸治疗配合手法治疗患者短时间肌肉松弛明显，治疗结束后反弹严重，翌日再次手法时肌紧张明显。

4、腰痛病患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

5、部分腰痛病患者自觉双下肢或单侧下肢沉重麻木，肌肉僵硬，稍活动后疼痛加重，服用汤药及针灸改善不明显。

CF—11痹症（膝骨性关节炎）

一、概念

痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响血气运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病，包括西医学中膝关节骨性关节炎。 二、 诊断

1．中医诊断标准：参照1995年1月1日实施，由国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”

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的诊断。

（1）诊断依据为:“由于年老体衰，骨失滋养，气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛，以关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉滑或弦为次症。多见于退行性骨关节病，肥大性改变。”

（2）发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

（3）本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。

（4）临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚至关节剧痛，肿大、强硬、变行。

2. 西医诊断标准： 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准: （1）近1个月内反复膝关节疼痛；

（2）X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;

（3）关节液(至少2次)清亮、稠，WBC<2000个/ml; （4）中老年患者(多40岁);

（5）晨僵感30min、活动时有骨摩擦音(感)。

（6）综合临床、实验室及X线检查，可诊断为膝骨关节炎。 三、 中医证候 1.风寒湿痹

（1）行痹：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。

（2）痛痹：肢体关机疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。

（3）着痹：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

2.风湿热痹：游走性关节疼痛，可涉及一个活多个关节，活动不便，局部烧热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄活黄腻，脉滑数活浮数。

3.痰瘀痹阻：痹阻日久，肌肉关节刺痛，固定不移，活关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体玩麻活重着，活关节僵硬变性，屈伸不利，舌质紫暗活有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

4.肝肾两虚：痹症日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，舌质淡红，

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舌苔薄白活少津，脉沉细弱活细数。 四、治疗方案

（一）中医辨证分型治疗 1、风寒湿痹

（1）行痹治法：祛风通络，散寒除湿。

方药：防风汤加减（防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草） （2）痛痹治法：散寒通络，祛风除湿。

方药：乌头汤加减（制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪、蜂蜜） （3）着痹治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏米仁汤加减（薏米仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、制川乌、甘草）

2、风湿热痹治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎加桂枝汤蠲痹汤加减（石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏米仁、滑石、赤小豆、蚕砂）

3、痰瘀痹阻证治法：化痰行谈，蠲痹通络。

方药：双合汤加减（桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁）

4、肝肾两虚证治法：培补肝肾，舒筋止痛。

方药：补血荣筋丸加减（熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜）

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

如丹参注射液、黄芪注射液，参附注射液、红花注射液等。 （三）非药物治疗

1. 针刺治疗：穴取：取内外溪眼、鹤顶、足三里、溪阳关、阴陵泉、阳陵泉。每日交替取一定数量腧穴上电针，根据辩证选择波形，留针30分钟，每日一次。 2. 牵引疗法 3. 其他外治法：

1）灸法：根据部位艾灸，每次20-30分钟，每日1次。 2）拔罐：适量，每次5分钟，每日1次。

3）中频脉冲电治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日1次 4）中药涂擦治疗（808膏，滑膜膏）：每次30分钟，每日1次。 5）刮痧：每个部位，3日1次。

6）TDP照射：局部，每次30分钟，每日1次

7）针刀疗法： 以松解粘连，缓解挛缩。10日1次 9）关节腔内注射：玻璃酸钠，每周1次 五、辩证施护

1.一般护理：按中医内科一般护理常规进行。

1）恶寒发热、关节红肿疼痛、屈伸不利者，宜卧床休息，病情稳定后可适当下床活动。

2）脊柱变形者宜睡硬板床，保持衣被清洁干燥，出汗多时及时擦干，更换衣单。 3）生活不能自理的卧床患者，要经常帮助其活动肢体，适时更换卧位，受压部用软垫保护，防止发生压疮。

4）观察痹痛点对点的部位、性质、时间、及与气候变化的关系。

5）病情观察，做好护理记录。观察皮肤、汗出、体温、舌脉及伴随症状等变化。

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2.给药护理

1）风寒湿痹，中药汤剂宜热服。

2）风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。 3）热痹者，汤剂宜偏凉服。 3.饮食护理

1）饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。

2）风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷

3）热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。 4.情志护理：关心患者，給于心理安慰。减轻其痛苦，使其积极配合治疗与护理。 5.健康指导：

1）本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地。 2）加强护理及功能体育锻炼，增强体质。 3）不适随诊。

六、中医治疗难点分析

1、膝痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显，甚至无效，膝部疼痛明显，严重影响生活质量。

2、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。

3、部分膝痹病患者合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，通过单纯中医综合治疗症状缓解不显。

4、膝痹病患者关节软骨退变明显，行走时关节弹响、干涩，活动不利明显，物理治疗症状缓解程度有限。 七、疗效评价 （一）评价标准

1．临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。

2．显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

3．有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4．无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

CF—12口僻（面瘫）

1、概念

1.1中医：劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气虚痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现涡僻。 1.2西医：多由于局部受风或寒冷刺激，引起面神经管及其周围组织的炎症、缺血、水肿，或自主神经功能紊乱，局部营养血管痉挛，导致组织水肿，使面神经受压而出现炎性变化。

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2、诊断标准

国标GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语 疾病部分》（序号4.28） 2.1西医诊断标准

，起病突然，常在睡眠时发作。

，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目、露齿、鼓颊；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失、听觉过敏等症。

，眼睑闭合不全，Bell氏征阳性，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，伸舌居中。 2.2中医证候分类

，突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，伴恶寒发热、头痛、咳嗽、流涕，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

，目干涩，伴发热头痛，咽干，关节不适，舌尖红，苔白或薄黄，脉浮略数。 2.2.3 风痰阻络：口眼歪斜，患部麻木作胀，或有面部阵发抽搐伴平素头身困重，胸闷脘痞，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。

，日久不愈（或有外伤史），面肌僵硬，时有抽搐，面肌萎缩或松弛，面色无华，伴声低懒言，乏力，自汗，舌质紫暗，苔白，脉虚无力或涩。 3、治疗 3.1一般治疗：

，必要时应戴口罩、眼罩，每日点眼药水2-3次，以预防感染

，地塞米松10mg消炎，乙酰谷酰胺0.6营养神经，血栓通0.45活血化瘀等（根据情况选用1-3样药使用） 3.2中医辨证施治

，突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，伴恶寒发热、头痛、咳嗽、流涕，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

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，风寒乘虚入中面部经络，致气虚痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现涡僻。舌淡红，苔薄白，脉浮紧为风寒阻络之象。 ，和营牵正

葛根12g，麻黄6g，桂枝6g，白芍15g，白附子10g，僵蚕10g ， 全蝎6g，防风10g，甘草3g

取穴：攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、风池 针用泻法，留针30分钟，十天为一疗程。 3.2.2 风热阻络

，目干涩，伴发热头痛，咽干，关节不适，舌尖红，苔白或薄黄，脉浮略数。 ，风热乘虚入中面部经络，致气虚痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现涡僻。舌尖红，苔白或薄黄，脉浮略数为风热阻络之象。 病位：面部 ，通络牵正

方药：柴葛解肌汤合牵正散加减

柴胡10g，葛根12g，生石膏24g，黄芩10g，白芷10g， 白芍12g，桔梗10g，薄荷12g（后入），白附子6g，僵蚕10g， 全蝎6g，甘草6g

取穴：攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、曲池 针用泻法，留针30分钟，十天为一疗程。

，患部麻木作胀，或有面部阵发抽搐伴平素头身困重，胸闷脘痞，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。

，正步胜邪，风热乘虚入中面部经络，致气虚痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现涡僻。舌尖红，苔白或薄黄，脉浮略数为风痰阻络之象。 ，通络止痉

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白附子12g，僵蚕10g，全蝎6g，胆南星12g， 防风10g，白芷10 g，天麻10g，羌活10g， 白芥子12g，甘草3g

取穴：攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、丰隆 针用泻法，留针30分钟，十天为一疗程。

，日久不愈（或有外伤史），面肌僵硬，时有抽搐，面肌萎缩或松弛，面色无华，伴声低懒言，乏力，自汗，舌质紫暗，苔白，脉虚无力或涩。

，脏腑衰败，精血亏少，元气耗伤，气血亏损，气虚则运血无力，血行不畅，面部瘀滞故出现口眼歪斜，气虚推动无力则神疲乏力，气短懒言，质紫暗，苔白，脉虚无力或涩为气虚血瘀之象。 ，补气通络

赤芍9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，地龙 10g， 黄芪40g，全蝎6g，僵蚕6g，当归15g，白附子10g

取穴：攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷、气海、三阴交 针用平补平泻法，留针30分钟，十天为一疗程。

3.3西医治疗：.可予以阿昔洛韦0.5抗病毒，地塞米松10mg消炎，乙酰谷酰胺0.6营养神经，血栓通0.45活血化瘀等

3.4推拿治疗：以上各型均可使用。手法可选按、揉、点穴、抹等法。 3.5中药薰药：可随证选用口服中药处方面部中药蒸汽熏洗，每次30分钟，每日1次。 4、疗效评定：

4.1治愈：原有各型症状消失，额纹恢复，眼睑闭合完全，鼻唇沟及口角恢复。 4.2好转：原有各型症状好转，额纹、眼睑、鼻唇沟及口角部分恢复。 4.3未愈：症状无改善。

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4.1难点

，个别病例可复发，复发的时限为10天-20年不等，约80%病例在2-3月内恢复，若在6个月以上尚未恢复者，则日后完全恢复正常的希望不大。 4.2基于上述难点提出的对策：

从临床报道看，仍需加强面瘫的早期诊断标准研究，并应用中医四诊观察症、舌、脉变化，制订出不寐诊断治疗量表并推广使用。积极治疗轻度、中度，重视重度不寐，提高临床疗效，是中医研究本病的关键。为保证科研水平，应根据有关标准制定出严格可行的前瞻性、随机双盲对照和多中心大样本的科研方案。在康复、调护上注意运用情志疗法、药膳疗法、功能锻炼、针灸、中药、气功等方法。 ，加大患者对面瘫的重视力度，做到防治结合。尤其做到早知晓，早预防，早治疗，提高治愈率，防止病情加重和反复。注意保暖避免受凉。

CF—13常见病种早期康复诊疗原则

基本原则

在疾病早期规范开展康复诊疗，可以有效避免或减轻患者功能障碍，提高生活自理能力和生活质量，降低家庭与社会的负担。早期康复诊疗应当遵循以下基本原则：

一、患者安全原则。保证患者安全是开展早期康复诊疗的核心要求。康复诊疗活动应当由康复医师和具备执业资质的康复治疗师实施。康复治疗过程中应当密切观察患者的反应，及时了解治疗效果，避免引起病情加重、不良反应及出现新损伤等情况。

二、循序渐进原则。康复治疗的方法、强度、时间、频度等剂量参数应当从小到大，合理递增。

三、个体化诊疗原则。应当全面了解患者基本信息、病情及专科治疗情况、功能障碍范围及程度等，制订个体化的康复诊疗方案。

四、多学科合作原则。康复专业人员与其他临床专科医务人员应当充分沟通，建立团队工作模式，综合专科优势，共同制订实施康复诊疗方案，提高患者整体治疗效果。 四肢骨折早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间

骨科临床处置完成后24小时内。 二、康复评定内容

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（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。评定骨折部位的疼痛、肿胀情况，肢体神经功能和循环功能，在不影响骨折稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。 三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）体位摆放与处理。

（二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。

（三）骨折局部治疗。消肿、止痛、促进骨折部位的愈合。根据骨折部位及固定方法，实施骨折部位的等长收缩运动和相邻关节主动或被动运动。

（四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。

四、注意事项

（一）根据骨折固定方式，制定患肢负重时间进度表。 （二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。

（三）患者出现以下情况或并发症时，应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、骨折固定不稳定、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。

运动创伤早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间

临床专科处置完成后24小时内。 二、康复评定内容

（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。评定损伤部位的疼痛、肿胀情况，关节活动度和肌力，神经功能状况等。根据病情评定患者的运动能力和日常生活活动能力。

三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）体位摆放与处理。

（二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。

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（三）局部治疗。消肿、止痛、促进损伤部位的愈合。根据损伤部位及固定方法，实施肌力训练和关节主动或被动运动。

（四）根据患者病情，进行运动能力、本体感觉、负重和日常生活活动能力训练。必要时配置辅助器具。 四、注意事项

（一）根据组织损伤和愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，避免二次损伤。

（二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应循序渐进。

髋/膝关节置换早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间

关节置换术后24小时内。鼓励在手术前根据病情开展适宜的康复诊疗及宣教。 二、康复评定内容

（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。评定手术部位的疼痛、肿胀情况，肢体神经功能和循环功能，在不影响关节稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。 三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）体位摆放与处理。

（二）防治并发症，特别是预防假体松动和下肢深静脉血栓形成。

（三）手术部位治疗。消肿、止痛、促进伤口愈合。根据手术方式和假体类型，实施肌力训练和关节主动或被动运动。

（四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。

四、注意事项

（一）髋关节置换术后早期应当保持手术关节轻度外展，避免易引发假体脱位的体位和动作。膝关节置换术后早期应当保持手术关节伸直，膝后不垫枕。 （二）根据手术方式和假体类型，确定患肢负重时间进度。 （三）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。

（四）患者出现以下情况应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、假体松动或脱位、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。 手外伤早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间

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临床专科处置完成后24小时内。 二、康复评定内容

（一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。 三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）受伤手保持功能位或有利于组织愈合的位置。

（二）局部治疗。消肿、止痛、促进组织愈合。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施肌力训练、关节主动或被动运动，保持关节活动度，预防肌腱粘连和关节僵硬。 （三）根据患者病情，适时开展手功能训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。 四、注意事项

（一）根据肌腱愈合情况进行康复治疗，准确把握关节活动范围和牵伸强度，以主动运动为主，注意避免肌腱断裂。

（二）康复治疗不应当引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。

周围神经损伤早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间

临床专科处置完成后24小时内。 二、康复评定内容

（一）患者一般情况。包括意识、生命体征，睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。评定肢体感觉功能、运动功能和循环功能，反射检查，必要时实施神经电生理评定。 三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）保持肢体处于有利于组织愈合的位置。

（二）局部治疗。消肿、止痛、促进神经修复。根据损伤类型、部位和治疗方式，实施物理因子治疗和关节主动或被动运动，促进神经功能恢复、保持关节活动度。 （三）根据患者病情，适时开展肌力训练和感知觉训练。必要时配置辅助器具。 四、注意事项

周围神经损伤早期康复治疗时，应当避免代偿动作，防止皮肤损伤。禁忌过度牵伸动作，避免过度疲劳。

脊髓损伤早期康复诊疗原则

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一、首次诊疗时间

临床专科处置完成后48小时内。 二、康复评定内容

（一）患者一般情况。包括意识、生命体征，睡眠，大、小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。采用《脊髓损伤神经学分类国际标准》评定脊髓休克、神经损伤的平面和程度。根据患者情况评定日常生活活动能力。 三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）体位摆放与处理。

（二）防治并发症，特别是压疮、泌尿系统感染、神经源性膀胱导致的膀胱和肾脏损害、深静脉血栓、坠积性肺炎、关节或肌肉肌腱的损伤、肌肉萎缩和肌腱萎缩、体位性低血压等。

（三）根据患者病情进行主动或被动的关节活动和肌力训练，早期坐站训练、呼吸及排痰训练、神经源膀胱和直肠处理、疼痛处理。

（四）根据患者病情，适时开展日常生活能力训练。必要时配置辅助器具。 （五）开展早期心理支持。 四、注意事项

（一）早期坐站训练时根据损伤平面选用合适的辅助器具保护，支撑脊柱。 （二）在康复治疗过程中特别注意防治并发症，如压疮、肺部感染、泌尿道感染、深静脉血栓形成、体位性低血压等。

（三）高位脊髓损伤患者应密切观察患者呼吸情况。 脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间

患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。 二、康复评定

（一）一般情况。包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评估患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。

（二）康复专科评定。评定认知功能、精神行为、运动功能、言语功能、吞咽功能、感觉功能等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。 三、康复治疗

根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）体位摆放与处理。

（二）防治并发症，特别是误吸、肺部感染、下肢深静脉血栓形成和压疮。

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（三）促醒治疗。昏迷患者应当尽早开始促醒治疗，包括各种感觉输入刺激。 （四）吞咽治疗。患者意识恢复后，尽早开展口咽部吞咽功能训练，改善吞咽功能。 （五）认知和言语治疗。 （六）精神行为治疗。

（七）改善肢体功能，必要时可使用辅助器具。 （八）日常生活活动能力训练。

四、注意事项

患者如有精神行为异常，开展康复治疗应当注意加强防护，保障患者安全。康复治疗过程中应当密切观察生命体征，关注合并症情况。如果患者出现病情加重，则请相关科室会诊。

（参考依据：卫办医政发〔2013〕25号）

CF—14康复常用技术操作规范 康复治疗流程和操作常规

一、接诊

1、阅读治疗申清单及病历。

2、进行必要的复查，明确诊断。了解病情及现阶段情况，掌握阳性体征与症状，了解临床目前治疗措施的要求。

3、明确理疗目的，排除禁忌症，确定治疗种类、方法和步骤。

4、医嘱 医嘱内容应包括治疗的种类、方法、部位、条件、次数、疗程、复查日期与注意事项。例如：给与超短波治疗胸背部，用中号电极，前后对置，间隙3cm，微温量，每次15min，每天一次，预约8次，2次后复查。 二、复查

进行物理治疗后应该定期复查并记录其结果。复查日期根据病情估计决定，复查内容与目的是：

1、观察患者治疗后的反应。 2、观察治疗的结果。

3、疗效不显著者，应详细探求原因，然后给与适当的处理。一般考虑下述问题： A、诊断是否正确。 B、治疗种类是否得当。

C、治疗部位、方法和剂量是否合适。 三、总结

疗程结束后应进行治疗总结，总结内容应包括下列四点：

1、应用的治疗种类与次数。

2、治疗经过情况，包括治疗反应与在疗程中的病情变化。

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3、疗效评定，应尽量以客观标准及阳性体征的改善来衡量。 4、提出今后治疗意见与注意事项。

物理康复常用技术操作规程

短波、超短波的治疗常规 一、准备工作

1、 应有大小毛巾、毛毡、固定带、沙袋及氖灯管等备用。

2、 治疗部位如有金属物品（如发卡、金属钮扣、带扣、钥匙、手表等）应摘除或移开。 3、 电极间隙要准确，两个电极及导线要固定好，切忌相互碰撞或交叉。

4、 治疗剂量主要以患者感觉区别，可适当结合氖灯亮度及机器上仪表指示，参考调节

剂量标准如下：

无温量：治疗部位无温热感。 微温量：治疗部位有微微温暖感觉。 温热量：治疗部位有舒适而较明显的温热感。 热量：治疗部位有明显的但能忍受的灼热感。 二、操作常规

1、根据医嘱选用适当电极与垫物厚度（间隙），对治疗部位加以固定，治疗部位不须暴露，可连带衣服治疗，但要注意将衣物厚度计算至间隙内。

2、 按机器使用规程开动调节机器，调准治疗量后，开始计算治疗时间。 3、 治疗中应常巡视和询问患者反应，随时注意调节、纠正治疗剂量。 4、 治疗完毕后，关闭机器，解除电极及垫物，结束治疗。 三、机器使用规程

1、 将机器插头插到电源插座上，检查输出调节器是否放至零位上。

2、开动电源开关，将输出调节器调升到适当的位置。（有高压开关的机器，应在开动电源开关后1-2分钟方可调动高压开关。）

3、 调节输出调节器至剂量适合为止，开始计算时间。

4、 调节调谐调节器到谐振点上。（此时氖灯最亮、仪表指示最高） 5、 治疗中应多巡视和询问患者反应，随时调整剂量。

6、 治疗完毕后，将输出调节器调回零位，关闭开关，结束治疗。 四、患者须知

1、短波、超短波是应用高频电磁波透入人体达到深在透热的一种治疗，它具有消炎、止痛、解痉、促进血循环和组织代谢等作用。

2、根据剂量不同，治疗时治疗部位应有不同的感觉，应注意体会工作人员告知的应有感觉，并及时告诉工作人员。

3、剂量是根据病情及部位等不同而定，不应有无热无效或越热越好的错误想法。

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4、治疗中不要移动治疗部位。 微波治疗常规 一、操作常规

1、 按医嘱选用辅射器，安装连接好。

2、 治疗部位须暴露，将辐射器对好治疗中心，调节好距离，开始治疗。 3、 治疗前和治疗中，治疗部位如有汗液应揩干净，以防烫伤。 二、机器使用规程

1、将机器插头插到电源插座上，按下机面上电源开关，机面上红色指示灯亮，待2-3分钟机面上绿色指示灯自行发亮后，转动计时开关到治疗所需的时间装置上。

2、 调节输出调节器至所需剂量的位置上。

3、 治疗完结后，机器输出自动关闭，此时不要马上关闭电源，应待2-3分钟后方可将

电源关闭。

4、 辐射器要连接紧，电缆注意切勿扭转屈曲。体腔治疗辐射器外壳应先经消毒后应用。 三、患者须知

1、微波治疗是“雷达”作用到人体的一种治疗方法，主要是局部深在作用。 2、治疗时不要移动治疗部位，治疗中应有舒适的温热感觉，如无热感或感觉热甚应立即告诉工作人员。

直流电、药物导入治疗常规 一、准备工作

1、铅板电极用前要碾平，用后要冲洗，经常清洁，保持干净；各种衬垫分别放置，并加记号，以免混乱。

2、各种药液应加标签，并注明极性。 3、固定带、毛巾等每星期换洗一次。

4、衬垫及药垫使用后要分别用水洗涤，洗涤时勿相混乱，洗涤后晒干备用。 二、操作常规

1按医嘱选好药垫，药物衬垫及水垫（辅极用垫），药垫放入药杯内浸湿，药物衬垫及水垫用水浸湿，分别推平放在铅板电极上，外加塑料布备用。

2、检查治疗皮肤情况，如有破损应用胶皮布遮盖，然后将电极平贴治疗部位。 3、查对极性，接好电极，防止铅板及电线夹子触及皮肤相互接触。

4、机器开动后，缓慢将电流调升至治疗要求的强度注意询问患者的感觉，，随时调节。 5、治疗中，注意巡视观察，询问患者的感觉。治疗终结时，缓慢将电流调降至零位，取下电极，结束治疗。

三、机器使用规程

1、使用前检查电流输出调节开关是否归零，换向器是否放在正位，输出极性是否符合

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（红+黑－）以及电流表倍数旋钮位置是否合适等。

2、机器插头插入电源插座，拨动开关，调节电流要缓慢，治疗结束后，关闭机器。 四、患者须知

1、直流电药物导入治疗是应用直流电将药物导入人体的治疗方法。它具有直流电和药物两种治疗作用。

2、治疗时电极下皮肤应有整片针刺感或轻微烧灼感，这是正常应用的反应，电流强度愈大这种感觉就愈大，效果愈好，但应以能忍受为度，头部治疗时会有轻微眩晕感或口中有金属味，这也是正常现象。

3、治疗时电极下皮肤如有一两点烧灼痛，这是异常现象，应立即告诉工作人员进行处理，不要勉强忍受或乱动。

4、治疗时不要移动体位，以免电极移动或线夹甩脱，不要接触机器。

5、治疗后，局部皮肤常会有些痒感，并会潮红，注意勿抓破皮肤，以免影响继续治疗，如痒感剧烈时可用温热水洗患部。

紫外线治疗常规 一、准备工作

1、应有护目镜、卷尺、秒表、消毒巾、遮盖毛巾（或布）、换药器械及生物剂量测定器等备用。

2、紫外线灯管至少每半年测定平均生物剂量一次，局部照射按测定结果计算剂量，测定结果最好用卡片写明挂在机器上。

3、治疗部位如有脓痂、药物，必须清洗干净后方可进行治疗。 4、不需照射部位应用布或毛巾遮盖好。 二、操作常规 1、全身照射

①应先在腹部测定生物剂量，按测定结果计算剂量进行治疗。照射时灯距一般为50-100cm(不少于50cm)。

②成人以胸前、双膝、肩胛间、双腘窝为中心，分4区照射。儿童以腹、腰为中心分两区照射。

③先用布遮好躯体，将灯管对正，调好距离，然后掀开盖布进行照射，同时开始计算时间。

④冬季进行治疗时要注意保暖。 2、局部照射

①局部照射时灯距一般为30cm，按该灯在灯距30cm测得的平均生物剂量进行治疗。 ②治疗部位需裸露，周围用布巾遮盖。边缘不整齐，难以遮盖的部位，可用凡士林涂抹保护。

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③红斑未消退，原则上不继续第二次照射。 ④照射伤口需注意消毒处理。 3、体腔照射

①按医嘱选好应用导极，先将导极浸入75%酒精中消毒后应用。 ②治疗腔道应先进行必要的清洁。

③治疗时将导极连接灯头，关闭光门，将导极插入腔道后，开启光门，计算时间进行治疗，治疗完毕后，关闭光门，退出导极，清洁消毒后备用。

三、机器使用规程

1、 合理使用机器，每天治疗应尽量集中一个时间进行，避免多次开关灯管。 2、 将机器插头插在电源插座上。

3、 打开开关，开动机器,如灯管不启辉，可按动启动器点燃灯管。 4、 灯管点燃后，至少过3min，待充分启辉后才进行治疗。 5、 如在治疗中灯管熄灭，须待灯管冷却后，方可再行开动机器。 6、 灯管每周应用乙醚擦拭一次。 四、患者须知

1、紫外线是一种作用较强的化学光线，能引起皮肤与人体的一些化学变化。有消炎、止痛、脱敏、杀菌、促进新陈代谢、增强身体抵抗力等作用。

2、治疗要戴护目镜，不要观看灯管，否则容易引起光照性结膜炎。

3、局部照射后数小时，皮肤一般都会逐渐出现红斑，大剂量照射后，甚至会发生水泡并伴有痒感、烧灼感或痛感，照射后几天会发生色素沉着及脱屑，这些都是正常现象。

牵引疗法

一、颈椎牵引疗法 【适应证】

颈部肌肉疼痛导致的痉挛、颈椎退行性疾病、颈椎椎间盘突（膨）出、颈脊神经根受刺激或压迫、椎间关节囊炎、颈椎失稳症和环枢椎半脱位等。

【禁忌证】

颈椎及邻近组织的肿瘤、结核或血管损害性疾病、骨髓炎或椎间盘炎、颈段风湿性关节炎、严重的颈椎失稳或椎体骨折、脊髓压迫症、突出的椎间盘破碎、急性损伤或炎症在首次治疗后症状加重、严重的骨质疏松、颈椎病术后、未控制的高血压、严重的心血管疾病。

【仪器设备】

电动牵引装置或机械牵引装置 【操作程序】 1.处方

（1）牵引体位：根据患者病情和治疗需要选择坐位或仰卧位。

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（2）颈椎的角度：通常在中立位到30°颈屈位范围内，上颈段病变牵引角度可小些，下颈段牵引角度可大些。

（3）应用模式：可选择持续牵引或间歇牵引。通常间歇牵引可使患者更为舒适些。 （4）牵引力量：牵引力量的范围应是患者可以适应接受的范围。通常以患者体重的70%为牵引首次力量，适应后逐渐增加。常用的牵引力量范围在6-15kg。

（5）治疗时间：大多数为10-30min。

（6）频度和疗程：频度为每日1次，或每周3-5次，疗程为3-6周。

（7）其他的理疗：若在牵引治疗前或治疗中应用浅表热等物理因子，则应在牵引处方中予以注明。

2.治疗操作 （1）治疗前

①明确牵引首次重量。

②根据处方选择患者舒适、放松体位，如坐位、仰卧位等。 ③根据处方确定患者颈部屈曲角度。

④牵引带加衬，使患者更为舒适，且使牵引力量作用于患者后枕区（枕部）而非下颌部。 ⑤将牵引带挂于牵引弓上。 （2）治疗中

①设定控制参数：包括牵引力量、牵引时间、牵引方式、间歇牵引时的牵引、间歇时间及其比例。

②治疗调整：每次牵引后，可根据患者牵引后的症状、体征的改变，相应调整牵引体位、角度、力量和时间。

（3）治疗后

①牵引绳完全放松、所有参数回零后关机；卸下牵引带。

②询问患者牵引效果及可能的不适，记录本次牵引参数，以作为下次治疗的依据。 【注意事项】 1.患者须知

（1）牵引前应取下耳机、助听器、眼镜等影响治疗的物品。 （2）牵引中应尽可能使颈部及全身放松。 （3）如果出现不良反应，应及时报告。 2.工作人员须知

（1）熟悉牵引装置的性能，

（2）治疗时对患者状况要密切观察，预防不良反应。如有假牙的患者可将纱布卷放于上、下牙之间；使用改良牵引带减少颞颌关节疼痛；合并腰椎病变者，牵引力量宜小，以避免产生腰椎疼痛。

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（3）对肌肉疼痛导致痉挛者，宜采用小剂量持续牵引，避免采用间歇牵引方式。 二、腰椎牵引疗法 【适应证】

腰椎间盘突出症，尤为造成脊神经损害者；腰椎退行性疾患；腰椎小关节功能障碍、腰椎肌肉疼痛导致的痉挛或紧张等。

【禁忌证】

下胸腰段脊髓受压、马尾神经综合症、腰椎感染、恶性肿瘤、风湿性关节炎、急性拉伤扭伤、腹疝、裂空疝、动脉瘤、严重痔疮、严重骨质疏松、急性消化性溃疡或胃食管反流、心血管疾病（尤其是未控制的高血压病）、严重的呼吸系统疾病、心肺功能障碍、孕妇。

【仪器设备】

电动牵引装置或机械牵引装置 【操作程序】 1.处方

（1）牵引体位：根据患者的病情和治疗需要选择仰卧位或俯卧位等体位。

（2）腰椎的角度：通常以髋或膝的位置改变腰椎的角度，髋或膝的位置可在伸展位到90°屈曲范围内调节。

（3）应用模式：根据需要选择持续牵引或间歇牵引。间歇牵引可使患者更为舒适。 （4）牵引力量：牵引力量的范围应是患者可以适应接受的范围。通常首次牵引力量选择＞25%体重，适应后逐渐增加牵引力量。常用的牵引力量范围在20-60kg。

（5）治疗时间：大多数为10-30min。

（6）频度和疗程：频度为每日1次，或每周3-5次，疗程为3-6周。

（7）其他的理疗：若在牵引治疗前或治疗中可用超短波、红外线等放松局部肌肉。 2.治疗操作 （1）治疗前

①根据处方，确定选择患者牵引体位，并使患者处于正确的牵引力学列线上。 ②固定牵引带，骨盆牵引带的上缘应恰好处于髂前上棘，反向牵引带固定于胸廓（或双侧腋下），分别将牵引带系于牵引弓和牵引床头。

（2）治疗中

①设定参数：包括牵引力量、牵引时间、牵引方式、间歇牵引时的牵引间歇时间及断续比例。

②治疗调整：每次牵引后，可根据患者牵引后的症状、体征的改变，相应调整牵引力量、时间，一般用渐增力量，根据牵引力的大小相应调整时间，牵引力大则时间要短。

（3）治疗后

①牵引绳完全放松、控制参数回零后关机。

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②患者状况再估价。

③记录本次牵引的参数，作为下次治疗的依据。 【注意事项】 1.患者须知

（1）尽量使自己放松。

（2）症状加重或有不良反应时及时告诉治疗师。 2.工作人员须知

（1）为减少摩擦力可选择滑动的分离式牵引床，骨盆置于滑动部分；治疗前后，锁定分离床，治疗时再开启。

（2）可采用脚凳、枕头等调整患者腰椎角度。

CF—15传统康复常用技术操作规程

一、针刺疗法

针刺是中医最常用的技术操作，即用金属制成不同形状的针，运用不同手法在人体上刺激一定的穴位，通过经络腧穴，调整人体脏腑气血，达到治疗疾病的目的。常见有毫针刺法、梅花针刺法、耳针刺法等。 1、毫针刺法

（1）物品准备：治疗盘内备以消毒的毫针、镊子、75%酒精棉球，干棉球、弯盘2个（一个盛放污棉球；一个内盛消毒液，浸泡用过的毫针）。

（2）体位：根据针刺穴位的不同，选择适宜的体位，充分暴露针刺部位，以操作方便、病人感到舒适、肌肉放松能持久留针为宜。如：胸腹部穴位取仰卧屈膝或仰靠坐位，背部穴取俯伏坐位或俯卧位。

（3）进针法：以75%酒精棉球消素穴位皮肤后，术者以左手拇指或食指按压穴位，用右手持针，紧靠左手指甲缘，以拇、食指下压力快速将针刺入皮肤，然后右手边捻转针柄边将针体刺入深处。此为单手进针法，多用于5cm以内的短针。若为6.67～10cm以上的长针，可采用双手进针，即以左手拇、食指裹棉球捏住针体，露出针尖0.67～1cm，右手拇、食指夹持针柄，两手同时下压，快速将针尖刺入穴位皮肤，然后左手支持针体，右手拇、食指捻转针柄，将针刺入深处。

（4）针感：当针刺入一定深度时，局部出现酸、麻、胀、重感，亦可向一定方向传导。此谓“得气”，为正常针感。

（5）进针角度：针体与皮肤呈直角，垂直刺入，称“直刺”，适用于肌肉丰厚、深刺部位；针体与皮肤呈45。角刺入，称\"横刺\"适用于肌肉浅薄的部位，如头面部。

（6）手法：针刺得气后，根据证的虚实，采用相应的补泻手法。一般在得气后，捻转幅度小，速度慢，或提插时，重插慢提为补法；相反，在得气后捻转幅度大，速度快，或提插时轻插重提为泻法。

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（7）起针：左手将消毒干棉球按压穴位处，右手、拇食指将针柄轻轻捻转上提，将针取出，同时左手用棉球轻轻按压穴位即可。 （8）针刺的护理：

①行针刺操作时,环境必须保持整洁、空气新鲜、光线充足、温度适宜。

②针具必须经高压灭菌后，方可使用，穴位皮肤应用75%酒精充分消毒，并坚持作到一穴一针，避免感染。

③向病人作好解释，消除紧张心理 。在过度疲劳、饥饿进，避免立即行针，以免晕针。

④为病人摆好适宜体位，充分暴露进针部位，但要注意保暖，留针时可用支被架盖毛毯或棉被，并嘱咐病人不要随意变动体位，以免弯针或折针。

⑤行针刺治疗时随时观察病人面色、汗出情况，并询问病人感觉。病人如诉头晕、恶心，见面色苍白或头部汗出，即为\"晕针\"，应立即取针，扶病人平卧，喝些热开水，即可缓解。若症状较重，应报告医生处理。

⑥取针时，应核对留针穴位及针数，以免将针遗忘在病人身上。面部等血管丰富部位，取针后应用干棉球按压片刻，以免皮下血肿。

⑦用过的针具应立即浸泡于消毒液中，半小时后可用纱布擦净，并检查针体有无锈蚀、折弯、针尖有无倒刺，不能使用者应挑出报废。将修好之针具整齐插入带盖方盘内的棉垫上，送高压灭菌，方可继续使用。 2、梅花针刺法

（1）物品准备：治疗盘、75%酒精棉球、无菌梅花针（即以5～7枚不锈钢针固定在略有弹性20～30cm长的针杆一端制成）、无菌镊子、弯盘。

（2）体位：以充分暴露叩刺部位，病人感舒适，不易受凉为宜。 （3）操作方法：

①暴露叩刺部位，以75%酒精棉球充分消毒皮肤。

②术者以右手握住针柄后端，食指伸直压住针柄前端，运用腕关节上下弹力进行由轻到重叩击。

③叩刺时要求针尖与皮肤呈垂直点，针尖触及皮肤即迅速弹起，动作连续，一般每分钟约60～80次。

④根据部位大小，掌握叩刺时间，一般每次5～15分钟。 ⑤叩刺完毕，再用酒精棉球消毒叩刺部位。 ⑥将梅花针用棉球擦净，泡入消毒液中。 （4）护理：

①叩刺前应检查梅花针有无倒刺或不平整现象，有则不宜使用。 ②叩刺时用力须均匀、稳准，切忌拖刺、斜刺。

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③根据病情,可分轻、中、重三种不同手法叩刺，一般初次接受治疗宜轻刺，即皮肤经叩刺后呈潮红状，不出血为度。中叩刺即以皮肤潮红有丘疹为度。对某些顽固病症，如神经性皮炎，即可重刺，以皮肤轻微出血为度。 ④局部皮肤有外伤、溃烂者，禁用此法。

⑤叩刺后，局部皮肤偶有搔痒，嘱患者可用酒精棉球涂抹，避免抓破皮肤。 3、耳针

（1）物品准备：治疗盘、75%酒清、无菌棉签、胶布、镊子、无菌针盒（内盛无菌揿针或王不留行药籽）、探测仪或圆头压棍。 （2）操作方法：

①根据病情，在耳壳相应部位用探测仪或压棍测定反应点（一般局部可见变色、凹陷、小丘疹或压痛明显者），并作标记。

②用棉签蘸75%酒精消毒内壳针刺部位皮肤。

③以无菌镊子夹取揿针的针圈，将针尖对准穴位或反应点垂直揿入，用小块胶布固定针圈。若用王不留行药籽，可将药籽放入小块胶布中间，以镊子夹取胶布，将药籽对准穴位，压紧即可。

④固定后以手指压迫穴位处，以疼痛明显为宜，留针期每日按压3～4次。 （3）护理：

①耳壳结构菲薄，末梢血管不丰富，感染后较难愈合，故应注意无菌操作。 ②取穴以少而精为宜，应根据主要病症取其反应明显的穴位。

③留针期间，避免洗涤针处，若留针处出现剧痛或发热不适时，应及时取出并局部予以消炎处理。

④留针时间一般3～7天，夏季出汗较多，可减少留针时间，以免感染。

二、灸 法

灸法就是用艾绒做成艾柱或艾条，点燃后在穴位或患处熏灸，借助温热性和药物作用，以温通经络，调和气血，燥湿祛寒，回阳救逆，消肿散结，达到治疗疾病的目的。护理上常用的有艾条灸、艾柱灸及隔姜灸，隔蒜灸等。 1、艾条灸

（1）物品准备：治疗盘、艾条、火柴、弯盘，必要时备艾灸盒。 （2）操作方法：

①点燃艾条一端，燃端距应灸穴位或局部2～4cm处熏灸，使局部有温热感，以不感烧灼为度。

②每次灸15～30分钟，使局部皮肤红润、灼热。

③中途艾绒烧灰较多时，应将绒灰置于弯盘中，避免脱落在病人身上。

④腹部、背部较平坦处行艾灸时，可用艾灸盒。即病人取平卧或俯卧位，将点燃之

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艾条放于盒内纱隔层上，灸盒放在应灸穴位的部位，加盖后使其自行燃烧艾条，达到艾灸的目的。

2、艾柱灸

（1）物品准备：治疗盘、艾绒、艾柱器、火柴、镊子、弯盘。 （2）操作方法：

①将艾绒放入艾柱器内，根据病情，制成大小适宜之艾柱。 ②将艾柱置于应灸穴位上，点燃艾柱顶端。

③等艾柱燃至病人感发烫时，即用镊子取下放入弯盘，另换一艾柱，继续点燃。 ④一般每次灸3～5壮（每个艾柱谓一壮）。 3、隔姜灸、隔蒜灸

（1）物品准备：治疗盘、艾绒、艾柱器、火柴、镊子、弯盘，根据需要准备切成0.2～0.3cm厘米薄，直径约2cm的鲜姜片或鲜大蒜头横切成片数片（或用大蒜捣泥，取0.3cm厚的大蒜泥敷于穴位皮肤）。 （2）操作方法： ①暴露应灸部位。

②取鲜姜片或蒜片（或蒜泥），放于穴位，上置艾柱。 ③点燃后待病人感灼热时即更换艾柱，连灸3～5壮。

④脐部也可敷食盐后，置艾柱灸之，称隔盐灸，或在穴位放其它药物如附子片等，统称间接灸法。

4、艾灸护理与注意事项

（1）行艾灸时，须注意病人保持舒适体位，以免病人自行移动时，艾灰脱落或艾柱倾倒而发生烫伤或烧坏衣被。

（2）艾条灸时，要注意燃点的距离，太近则易烫伤，太远则疗效不佳，应随时询问病人温热感，并观察局部潮红程度。行艾柱灸时，更应认真守护观察，以免发生烫伤。 （3）灸后如起小水泡，一般不须处理或涂龙胆紫，较大水泡应消素后用无菌针头刺破，涂上龙胆紫或金万红软膏。

（4）艾条灸毕后，应将剩下之艾条套入玻璃试管内或将燃头浸入水中，以彻底熄灭，防止再燃。如有绒灰脱落床上，应清扫干净，以免复燃烧坏被褥。 （5）艾灸毕应为病人盖好衣被，开窗通风，保持室内空气新鲜。 （6）凡颜面、五官区域、大血管、粘膜处及热证，一般不宜艾灸。

三、拔罐疗法

拔罐疗法是指拔火罐、水罐、药罐的治疗方法。临床最常用拔火罐法，即运用特殊的玻璃罐或陶罐、竹罐，借助热力，排除罐内空气，以使罐内形成负压，吸附在皮肤或穴位上，引起皮肤充血或瘀血的治疗方法。具有温经散寒、行气活血、止痛消肿、拔毒排脓等功效。

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1、物品准备 治疗盘、火罐数个、95%酒精棉球、血管钳1把、火柴、凡士林油膏。 2、操作方法

（1）暴露须拔罐部位（选择肌肉较为丰满、平整处），薄薄涂上凡士林油膏。 （2）用血管钳夹取95%酒精棉球，点燃。

（3）左手持罐，罐口向下，右手持燃有酒精棉球之血管钳，迅速伸入罐内绕一圈，立即抽出，同时将罐叩按在所选部位上。

（4）待罐内皮肤隆起并呈红紫现象，留置10～15分钟。

（5）起罐时，左手按住罐口皮肤，右手扶住罐体，空气进入罐内，火罐即可脱落。 （6）拔罐后除留罐外，尚可在火罐吸着后，立即拔下，再闪火再吸、再拔，反复多次称闪罐；若待火罐吸着后，一手扶住罐体，用力上下左右慢慢来回推动，称走罐，用于面积较大的部位；若患处皮肤消毒后，先用梅花针叩打或用三棱针浅刺出血，再行拔罐，留置10分钟后，起罐消毒皮肤，称刺血拔罐。 3、护理

（1）拔罐时应使病人保持舒适位置，拔罐部位须平整，肌肉较丰满处。骨骼突出、毛发较多处不宜拔罐。

（2）拔罐前应仔细检查罐口是否光滑，罐体有无裂痕，以免损伤皮肤，或中途罐体破裂、漏气。

（3）根据需拔罐的部位，选择大小适宜的火罐。拔罐动作需稳、准、快，点燃之棉球切勿烧烤罐口，以免烫伤皮肤。

（4）留罐期间，应为病人加盖衣被以免受凉。并应观察罐内皮肤隆起程度及皮色变化，即要防止吸力不够，火罐脱落，影响疗效，又要避免因拔罐时间过长、吸力过大而出现较大水泡。

（5）拔出脓、血者，应用无菌棉球清洗干净，并覆盖无菌纱布，若局部出现较大水泡，则以无菌针头刺破水泡下缘，抽出渗出液，涂以龙胆紫。必要时覆盖无菌纱布，防止感染。

（6）凡高热抽搐、癫狂、出现疾病、皮肤过敏、溃烂处、水肿及大血管处、孕妇的腹部、腰骶部均不宜拔罐。

四、刮痧疗法

刮痧是指用边缘钝滑的铜钱或瓷匙等器具，在体表的某些部位反复刮动，使皮下出现红色或紫色瘀斑，以治疗疾病的一种传统方法，具有开泄腠理、祛邪外出、调理气血之功效。 1、物品准备 治疗盘、铜钱或瓷匙、滑润油（香油、花生油、石蜡油均可）。 2、操作方法

（1）摆好体位，一般刮背时取俯卧位或伏坐位，刮胸腹部时取仰卧位，暴露需刮部位。

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（2）用铜钱或瓷匙蘸取滑润油，在背部沿脊柱两侧先自上而下各刮20～30次，至皮肤出现红紫斑纹，再自大杼穴开始由里向外刮15次左右，依次从肺俞、心俞、隔俞、肝俞、脾俞穴沿肋间隙由里向外各刮15次左右，使脊椎两侧各出现6～8条弧形斑纹。上腹部可从中脘、梁门穴进行上下刮动。颈部前后均可自上而下刮，肘窝、腘窝处亦可行刮痧治疗。 （3）刮痧毕，为病人擦干汗液或更换汗湿衣裤，盖被卧床休息。 3、护理与注意事项

（1）行刮痧治疗前，应向病人解释，取得病人合作。

（2）刮痧的器具边缘必须光滑、圆钝，若有破损或毛糙，不得使用，以免刮破皮肤。 （3）操作时，应取单向刮动，用力均匀，轻重以病人能忍受为度。背部、胸腹部刮痧时应注意不要过多暴露病人，以免受凉。

（4）刮痧过程中，应观察病人面色、脉象、汗出等情况，如有异常应立即停止操作，及时处理。

（5）刮痧后注意保暖，卧床休息，并观察病情有无好转，作好记录。 （6）体弱病重，皮肤病患处，禁用此法。

五、小儿捏脊疗法

「概述」捏脊疗法是连续捏拿脊柱部肌肤，以防治疾病的一种治疗方法，常用于治疗小儿“疳积”之类病症，所以又称“捏积疗法”，属于小儿推拿术的一种。

晋代葛洪《肘后备急方。治卒腹痛方》“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之”的描述，是目前见诸文献的最早记录。经后世医家不断的临床实践，逐渐发展成为捏脊疗法。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑功能均不足，尤其以肺、脾、肾三脏更为突出。肺、脾、肾三脏虚损而致卫外不固，反复感邪，病性多为本虚标实，其发病关键不在邪而在于正气不足。捏脊疗法通过刺激督脉、膀胱经等经络以及肺俞、脾俞、肾俞等背俞穴，能有效地培元固本，补气、健脾、强肾，补益气血，提高人体的免疫机能，从而抵御外邪入侵，有效防止外感复发。此外，临床中遇到伤食腹泻、遗尿等儿科常见病证，运用此法均能达到巩固疗效、防止复发的效果。捏脊疗法通过捏提等法作用于背部的督脉、足太阳膀胱经。由于督脉总督诸阳，背部足太阳膀胱第一侧线分布区又为脏腑背俞穴所在，“迫藏近背”，与脏腑密切相关，所以捏脊疗法在振奋阳气、调整脏腑功能方面的作用比较突出。近年来的实验观察证实，捏脊能提高患儿的血红蛋白、血浆蛋白、血清淀粉酶指数，加强小肠的吸收功能。

「基本内容」

1、捏脊的部位为脊背的正中线，从尾骨部起至第七颈椎。即沿着督脉的循行路线，从长强穴直至大椎穴。如头面部症状明显（目红赤、痒涩羞明、鼻腔红赤、牙齿松动、牙龈溃

烂、面黄肌瘦、唇红烦渴、面红烦急、惊悸咬牙等），可捏至风府穴。捏拿完毕，再按肾俞。

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2、施术时患者的体位以俯卧位或半俯卧位为宜，务使卧平、卧正，以背部平坦松弛为目的。

3、在捏脊的过程中，用力拎起肌肤，称为“提法”。每捏3次提一下，称“捏三提一法”；每捏5次提一下，称“捏五提一法”；也可以单捏不提。其中，单捏不提法刺激量较轻，“捏三提一法”最强。

4、施术时可根据脏腑辨证，在相应的背俞穴部位上用力挟提，以加强针对性治疗作用。如厌食提大肠俞、胃俞、脾俞；呕吐提胃俞、肝俞、膈俞；腹泻提大肠俞、脾俞、三焦俞；便秘提大肠俞、胃俞、肝俞；多汗提肾俞、照明俞、肺俞；尿频提膀肮俞、肾俞、肺俞；烦躁提肝俞、厥阴俞、心俞；夜啼提胃俞、肝俞、厥阴俞；失眠提肾俞、脾俞、肝俞；呼吸系统病症提肾俞、肺俞、风门等。

「操作方法」

两手沿脊柱两旁，由下而上连续地挟提肌肤，边捏边向前推进，自尾骶部开始，一直捏到项枕部为止（一般捏到大椎穴，也可延至风府穴）。重复3～5遍后，再按揉肾俞穴2～3次。一般每天或隔天捏脊1次，6次为一个疗程。慢性疾病在一个疗程后可休息1周，再进行第二个疗程。

捏脊的具体操作方式有两种：一种是用拇指指腹与食指、中指指腹对合，挟持肌肤，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻动，拇指向前推动，边捏边向项枕部推移。另一种是手握空拳，拇指指腹与屈曲的食指桡侧部对合，挟持肌肤，拇指在前，食指在后。然后拇指向后捻动，食指向前推动，边捏边向项枕部推移。上述两种方法可根据术者的习惯和使用方便而选用。

「适应证」

本疗法有疏通经络、调整阴阳、促进气血运行、改善脏腑功能以及增强机体抗病能力等作用。在健脾和胃方面的功效尤为突出。临床常用于治疗小儿疳积、消化不良、厌食、腹泻、呕吐、便秘、咳喘、夜啼等症。此外，也可作为保健按摩的方法使用。

1、胃肠疾病

孩子脾胃薄弱，又不知道饥饱，如果吃了过多高能量的食物，如油炸食物、甜腻食物、高蛋白食物，会因不能完全消化、吸收而影响脾胃功能，形成积滞、厌食、消化不良，还可能引起腹泻，其它感染性腹泻会迁延变为脾胃虚弱。这些脾胃疾病都可用捏脊疗法来治疗。 2、肺系疾病

孩子反复感冒、咳嗽，西医称为“免疫功能低下”，中医则认为是小儿卫外功能薄弱、阴阳不调。捏脊通过刺激督脉和膀胱经，能调和阴阳、健脾理肺，从而达到提高免疫力、减少呼吸系统感染的作用。 3、夜啼、睡眠不安

中医有句古话：胃不和则卧不安。捏脊疗法能调理脾胃，使之正常运转。脾胃功能正常

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了，孩子就不会有腹胀、腹痛、胃脘饱胀的现象，自然能够安然入睡了。 4、遗尿、多汗

通过捏脊来刺激人体脊柱两侧的植物神经干和神经节，起到防遗尿、止汗的作用。

「禁忌症」

脊拄部皮肤破损，或患有疖肿、皮肤病者，不可使用本疗法。伴有高热、心脏病或有出血倾向者慎用。

「注意事项」

1、本疗法一般在空腹时进行，饭后不宜立即捏拿，需休息2小时后再进行。 2、施术时室内温度要适中，手法宜轻柔。

3、体质较差的小儿每日次数不宜过多，每次时间也不宜太长，以3-5分钟为宜。 4、在应用此法时，可配合刺四缝、开四关、药物、针刺、敷脐等疗法，以提高疗效。

CF—16附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012年版）

一、冬病夏治的历史渊源

冬病夏治疗法源于《素问·四气调神大论》，“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”人与自然界息息相关，依靠天地之气生存，随四时变化规律而成长，此“天人相应”也。疾病的发生随春夏秋冬的季节变化而不同，其治疗亦应随季节变化而各异。冬病之发生，主要因为素体虚寒，而又外受寒邪，其病因为“阳虚感寒”，故“寒”为病之本。从小暑至立秋（盛夏三伏天）是全年气温最高，人体阳气最旺盛的时候，借着天人之阳盛之时，趁疾病缓解之期，采用温热助阳的药物（包括内服和外用）对阳虚之体进行治疗，取同气相求之理。用两阳相加之法，使体内阳气充足，抗病御寒能力大增，祛除体内沉寒痼冷之宿疾，以达到不发病或少发病的目的。

冬病夏治的病种，首先是从清《张氏医通》“三伏天白芥子涂法治疗哮喘”开始，随着中医科研的深入和临床经验的积累，逐步开展了老年慢性支气管炎、过敏性鼻炎、小儿反复呼吸道感染及风湿、类风湿性关节炎等疾病。近年来又开展了冠心病、慢性胃炎、慢性结肠炎、冻疮及颈腰椎病变、寒冷性荨麻疹等的治疗，都取得了较好的临床疗效。

冬病夏治的治疗方法，也由开始的穴位贴敷而逐渐发展到外用、内服等多种方法。诸如针灸、拔罐、刮痧、推拿、穴位贴敷、薰洗等多种外治法，尤以穴位贴敷、化脓灸和药浴运用最多，这些外治法具有简便验廉、安全无毒等优点，故患者乐于接受。内取药中有汤剂、丸剂、片剂等。还有药膳、食疗和体育疗法等等。

冬病夏治疗法除了严格选择适应证、合理使用药物、手法之外，还应注意以下几个方面。首先，内服药物或药膳、食疗应遵循中医辨证论治原则，治疗时间为1-3个月左右，其间注意与治疗其他疾病用药的配伍禁忌，毒副作用等有关事项；其次，外治法中应排除严重心、肝、肾等内脏疾病，疮疖及皮肤过敏等禁忌证，并注意无菌操作等有关行业标准；再次，注意饮食禁忌，治疗中的护理观察及日常生活护理等。

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二、冬病夏治的概念

冬病夏治是在祖国医学“春夏养阳”理论指导下，在夏天利用穴位药物敷贴等手段治疗冬天易发的虚寒性疾病的传统特色疗法。

三、冬病夏治的方法

冬病夏治的方法很多，有针灸、拔罐、刮痧、推拿、穴位贴敷、薰洗等多种外治法，尤以穴位贴敷、化脓灸和药浴运用最多，内取药中有汤剂、丸剂、片剂等。还有药膳、食疗和体育疗法等等。经历代中医学家的反复实践、反复研究，证明于炎热夏季用中药穴位贴敷治疗冬天发作或容易发作的疾病疗效显著。临床多选用具有温通经络、温肺化痰、散寒去湿、通行气血、补养阳气、增强体质等作用的白芥子、元胡、甘遂、细辛等中药研成细末，取汁调成膏状，根据病情选取不同的穴位以治疗不同的疾病。如贴敷天突、膻中、肺俞等穴位治疗支气管炎、支气管哮喘；贴敷中脘、足三里等穴位治疗胃痛；贴敷颊车、风池等穴治疗面瘫等均获满意疗效。

贴敷疗法一般在夏季三伏天贴敷为最好，三伏是指初伏、中伏、末伏的合称，是一年中最炎热的时候，从夏至后第三个庚日为初伏，第四个庚日为中伏，立秋后第一庚日为末伏。于三伏天各敷一次，连贴三年。病史较长或病情较为顽固者可适当增加贴敷次数，贴敷时间一般不超过24小时。

四、冬病夏治的作用机理

冬病夏治是利用夏季气温高，机体阳气较为充沛的有利时机，调整人体阴阳平衡，使一些宿疾得以恢复。祖国医学认为”人与天地相参，与日月相应”，”一体之赢虚，消息皆通于大地”，也就是说季节的变化直接影响到人的健康。《素问·阴阳应象大论》说：”阴盛则阳病，阳盛则阴病。”说的是阴阳的对立失调，就会导致疾病的发生。

虚寒性疾病多是体内阴盛阳衰，抵抗力明显下降，外邪容易侵入而发病。冬为阴，夏为阳，夏季为阳盛阴衰之季，也正是人体阳气旺盛之时，利用夏季阳旺阳升，人体阳气随之欲升欲旺、体内凝寒之气易解的状态，运用补虚助阳药或温里散寒药物，天人合击，易于把冬病之邪消灭在蛰伏状态，这也是中医强调”春夏养阳”的原因。而且夏季人体阳气充盛，气血流通旺盛，药物易于吸收，而夏季三伏期间是一年中阳气最旺盛的时候，在三伏天进行治疗，最易恢复扶助人体得阳气，加强卫外功能，提高机体免疫的效果。

从脏腑的角度讲，中医认为虚寒性疾病与肺、脾、肾三脏关系密切。夏季治疗则以补肾、健脾、养肺为主要法则，可改善神经内分泌功能，改善垂体—肾上腺皮质系统兴奋性，使功能恢复平衡以增强机体免疫力。现代科学研究表明，冬病夏治能明显地提高机体免疫的各项指标，调节免疫蛋白的功能，减轻β受体的反应，改善机体的免疫状态。

五、2011-2014年三伏天具体日期

初伏（头伏）：夏至后第三个庚日起到第四个庚日前一天的一段日子为初伏，第三个庚日为入伏作为初伏的第一天；

中伏（二伏）：夏至后第四个庚日起到立秋后第一个庚日前的一段时间为中伏，第四个庚日

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定为中伏开始的第一天，农历七月前立秋者则中伏为10天，农历七月后立秋者则中伏为20天；

末伏（终伏）：立秋后第一个庚日起到第二个庚日前一天的一段时间为末伏，第二个庚日定为出伏即伏天结束。 年份 2011年 2012年 2013年 2014年 夏至日 6月22日 6月21日 6月21日 6月21日 初伏开始日 7月14日 7月18日 7月13日 7月18日 中伏开始日 7月24日 7月28日 7月23日 7月28日 立秋日 8月8日 8月7日 8月7日 8月7日 末伏开始日 8月13日 8月7日 8月12日 8月7日 六、冬病夏治的适应症

“冬病”就是冬天容易发作或在冬季加重的疾病，此类疾病在冬季属于多发病、常见病，在夏季处于缓解期，进行冬病夏治，容易把冬病之邪消灭在蛰伏状态，以预防减缓冬季旧病复发，起到事半功倍的效果。只要病机属于虚寒证的疾病，就可以进行“冬病夏治”，临床常见的疾病有：

1.慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性咳嗽、阻塞性肺气肿、肺间质疾病、肺功能不全、反复上呼吸道感染、体虚易感冒等呼吸系统疾病。

2.类风湿性关节炎、风湿寒性关节痛、强直性脊柱炎、骨关节炎、颈椎腰椎退行性病变等风湿类疾病。

3.慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽喉炎、咽异感症(梅核气)、扁桃体炎等耳鼻喉科疾病。 4.冻疮等其它虚寒性疾病。 七、冬病夏治的禁忌症

冬病夏治对于阴虚火旺、两岁以下儿童、孕妇应慎用。肺炎及多种感染性疾病急性发热期、对贴敷药物极度敏感、特殊体质及接触性皮炎、贴敷穴位局部皮肤有破损以及对贴敷胶布过敏者，都不适宜进行冬病夏治的贴敷治疗。

八、冬病夏治的注意事项

一是慎用辛燥之品，以防伤阴。夏季气候炎热，易伤阴液，而辛温香燥之品容易导致燥热内盛，暗耗津精，所以应慎食肉桂、花椒、大茴香、小茴香、狗肉、羊肉和新鲜桂圆或荔枝等等。

二是忌大量服用寒凉之品 夏季炎热，往往易贪凉饮冷，若大量进食寒凉之品，则易致中阳受损，脾胃虚弱，甚至损及一身之阳气，轻则泄泻腹痛、恶心呕吐，重则造成阳虚宿疾。

三是慎食大量肥甘滋腻之品 夏季易生暑湿，湿热之邪易侵袭人体，若服用大量肥甘之品，则易导致内外湿热之邪合击人体。

四是忌过量运动 以免汗出过多，导致气阴两虚。

为确保疗效，患者还应注意以下几点：一般药饼要贴4－6小时，刚贴上去时感觉凉凉的，稍过一会儿，局部会有发痒发热的感觉，如果贴敷部位疼痛或烧灼感厉害难以忍受，可自行早些揭掉，但一定要贴过午时。如果没有什么特别的不适，可适当延长贴敷时间，但睡觉之前一定要

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揭掉。第一次贴的时间不必太长，主要了解一下药性，最好别把皮肤贴出水泡，以免影响第二、第三次的治疗。等到第三次，贴敷的时间可以适当延长，因为可以有较长的时间修复，有时候皮肤起泡效果更好。

另外，患者一定要到合法医院由专科医生明确诊断后再进行贴敷。贴敷时间也不是越长越好，需要根据患者皮肤耐受度而定。

九、冬病夏治食疗方10首

1.虫草炖老鸭 取冬虫夏草15克，老雄鸭1只。将虫草放于鸭腹内，加水炖熟，调味食用，连食1个月左右。可补体内虚损、益肺肾、止咳喘。

2.黄芪乌骨鸡 取黄芪30克，乌骨鸡半只。将乌骨鸡去毛和内脏，切半只，再切块，放沙锅中与黄芪共炖，鸡肉熟烂后，加调味品，饮汤食肉，可分3次食用。连食1个月左右。可起到益气养肺、滋肾养血、固表防感冒的作用。

3.补肾胡桃泥 取紫衣胡桃1个，每晚临睡前细嚼后服下，长期服用有补肾养血、润肺纳气的作用。适宜于肾虚的老慢支患者食用，常服有效。

4.人参蛤蚧粥 蛤蚧粉2克，人参粉3克，糯米50～100克。先将糯米煮成稀粥，待粥熟时加入蛤蚧、人参粉搅匀，趁热服。有补肺肾、益元气、平虚喘之功效。适用于肺肾两虚型老慢支患者。

5.姜汁牛肺糯米饭 牛肺200克，生姜汁15毫升，糯米适量。牛肺切块，加糯米，用小火焖熟，起锅时加生姜汁即成。食之有祛痰、补肺、暖胃的作用，对老人寒咳日久、痰多清稀的有效。

6.山萸肉粥 怀山药30～60克，山萸肉20克，粳米100克。将怀山药、山萸肉煎取浓汁，与粳米同煮粥，日服l～2次，有补肾益精之功效，适用于肾虚型老慢支患者食用。

7.四仁鸡子羹 白果仁、甜杏仁各1份，胡桃仁、花生仁各2份，共研末。每日清晨取20克，鸡蛋1个，煮羹1小碗服用。有扶正固本、补肾润肺、纳气平喘之功效，对咳喘日久的老慢支患者较为适宜。

8.梨子川贝汤 取梨1只，去皮切片，川贝母12克，打碎，加入白糖30克，共炖汤服。适用于老年支气管炎之肺热干咳少痰者。

9.百合核桃粥 取百合50克，核桃肉15克，大红枣10枚(去核)，粳米50克，共煮粥食。适用于老年慢性支气管炎肾亏虚、咳嗽气喘者。

10.冰糖蒸柿饼 柿饼3个，冰糖少量，放入锅中，隔水蒸至柿饼软后食用。有润肺、消痰、止血的作用，可辅助治疗慢性支气管炎、高血压、痔疮出血等。

十、冻疮夏治验方6首

1.选用成熟的紫皮独头蒜，剥去外皮，捣碎成泥，在阳光下晒至温热，将蒜泥薄薄地涂在冬天易冻伤的部位。每日涂3～5次，连续5～7天。

2.取干红辣椒5～7只，加水煮沸成辣椒汤，待水不烫时泡洗易患冻疮部位，每日1次，连

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用5天。

3.取鲜芝麻叶在生过冻疮的皮肤上搓擦20分钟，让叶汁留在皮肤上，1小时后用水洗净。每日数次，连擦1周。

4．生姜切片磨擦常患冻疮处，每日1～2次，连擦1周。

5．红花10克，桂枝15克，煎汁擦洗易冻伤部位，每日1次，连用5天。 6．鲜茄根50克，水煎浓汁，待不烫时洗擦患处，每日1次。 十一、冬病夏治艾灸3法 1.足三里穴灸

部位：位于小腿前外侧外膝眼下3寸，胫骨前嵴外侧一横指处。

方法：艾灸条每次一支，点燃对准穴位，左右两穴灸完为止。每日一次，勿烫伤。 作用：理脾胃、调气血、助消化、补虚弱。 2.神阙、气海、关元穴灸

部位：神阙穴在腹中部，脐中央；气海穴位于下腹部正中线上，脐下1.5寸处；关元穴在下腹部正中线上，脐下3寸处。

方法：艾灸条每次一支，对准穴位点燃，灸完为止，每日一次。 作用：复苏固脱、温补元阳、健运脾胃、理气和肠。 3.背俞穴灸

部位：在背腰部，五脏六腑各有一个背俞穴，位于背腰部足太阳膀胱经上，其位置大体与相关脏腑所在部位的上下排列相接近。

方法：同神阙、气海、关元穴灸，但因穴位较多，为便于操作，最好到医院由针灸科大夫用艾箱灸(将多个艾条集中于专用灸箱内施灸的方法)。

作用：背俞穴是脏腑之气输注之处，是阴病行阳的重要场所。用阳气灸阳位，可治疗五脏六腑虚损。“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”（《类经附翼》），如大家熟知的冬病夏治对咳喘的治疗，许多穴位就是采用背俞穴，也是夏天用阳之位补阳的重要场所。

十二、10种常见病冬病夏治疗法述要 ㈠感冒的冬病夏治

感冒，俗称“伤风”，以鼻咽部症状为主要表现，中老年人常因抵抗力下降受凉而感冒。 治疗措施:

1、生活起居:除日常天热少出外活动，以防暴晒中暑外，夏季房间要通风，不能贪凉睡地板，以防受凉。

2、饮食调理:食宜清淡易消化为主，多饮水，多喝豆浆、果汁、菜汤、牛奶等流质，忌食粘腻、肥厚、辛辣燥热之品，不宜过食生冷食品和冷饮。

3、艾灸疗法:选大椎、风池、合谷、外关、关元、足三里、曲池等穴，悬灸每穴10分钟左右，至局部皮肤潮红。每日1次10次为一疗程。

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4、敷贴疗法:取麻黄、白芥子、细辛、干姜、肉桂、制附片适量，研细粉，加入适量蜂蜜 或姜汁制成糊剂，每次取药糊6克，于大椎、肺俞、膏育、风门等穴贴敷。每次贴敷6-10小时后去掉，隔10日贴1次。初伏起始，到末伏止。

5、按摩疗法:可按双曲池、合谷穴，每穴约1分钟。推或拿风池穴，各约1分钟，推印堂，飞向上沿前额循发际至头维穴，再向下至太阳穴，反复4遍，每遍约半分钟。然后按印堂、太阳穴等，每穴约半分钟。用抹法从印堂向左右至太阳穴，往返6遍，每遍约8分钟。按双肺俞、脾俞，每穴约1分钟。

6、中药疗法:夏日饮用荆防败毒饮(荆芥、防风、苏叶、白芷、生姜、大枣、桂枝、炙甘草)、温阳益气饮(制附片、党参、干姜、细辛、炙黄芪、防风、炙甘草)、玉竹养阴防感饮(玉竹、白薇、北沙参、竹叶、防风、生姜、炙甘草),以上方药根据体质选用。每日1剂，分2次服， 7日为一疗程。(夏日服用可预防冬日感冒)

7、体育疗法:可选散步，早晚各1次，每次30分钟左右。或选择练习二十四式简化太极拳，每天早晚各练1次。

㈡慢性支气管炎的冬病夏治

慢性支气管炎，俗称“老慢支”。本病冬季易加重，多见于中老年人。 治疗措施:

1、生活起居:居室内空气要保持通风。避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的损伤，空调温度不要太低，要戒烟。

2、饮食调理:加强营养，可吃桔子、梨、枇杷、萝卜、丝瓜等食物;不宜过食肥腻、过甜、辛辣、煎炸的食物。不宜吃乌梅、石榴等食物。

3、艾灸疗法:选大椎、天突、定喘、肺俞、臆中、风门等穴位，悬灸每穴10-15分钟，每 10次为一疗程。

4、敷贴疗法:选白芥子、麻黄、细辛、半夏、附片、肉挂、干姜、白芷等适量研末，调醋、生姜汁成糊状，贴于大椎、肺俞、膈俞、膏育、脾俞、肾俞、定喘、足三里、涌泉等穴位上，从初伏始贴至末伏止，每隔10天贴敷1次，每次贴6-10小时揭去，连贴3次为一个疗程。

5、中药疗法:肺虚夹痰者可用补肺助阳汤;肺虚夹风寒者用调肺汤;肾虚者用补肾定喘汤; 可用玉屏风散加减;肺脾两虚者用陈夏六君子汤;肾虚夹瘀者用补肾化瘀汤加减;肺肾两虚者用百合固金汤加减。

6、体育疗法:可选散步，每天2-3次，每次20-30分钟;或者选慢跑，时间及速度自行掌握（以微微有汗又不感觉疲劳为度），简化太极拳等。

㈢支气管哮喘的冬病夏治

支气管哮喘简称哮喘，是呼吸系统常见的慢性气道炎症性疾病，这种炎症导致气道反应性增加，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，夜间或清晨加剧，可自行缓解或经治疗缓解，中医将该病分发作期和缓解期两个阶段。发作期多属风寒犯肺、风热袭肺、风痰阻肺证型，

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缓解期则属肺脾肾虚证型。在炎热夏日里进行调治保养，对增强机体免疫功能，防止冬季复发有益。(目前我国哮喘患者约有2000，成人患病率在1%左右，儿童患病率在1-6%， 环境污染日趋恶化，哮喘患病率有逐年提高之势)

防治措施:

1、生活起居:居室内空气要保持新鲜，流通。注意定时通风，不能有煤气、烟雾、油漆等刺激性气味。严禁燃点蚊香和喷洒灭蚊剂，卧室内物品尽可能简单，不铺地毯，不放花草，不使用陈旧被褥和羽绒、丝棉制品，勿悬挂壁毯及其他装饰品，以免积尘。采用清洁湿式扫除，最好用吸尘器，减少避免灰尘飞扬。勤洗被褥，所有卧具应常更换。卧室内要保持一定温度和湿度，不宜太干燥，湿度也不宜过高(较为理想应是35%-50%) ，室内不能饲养宠物，如猫、狗、鸟等。

2、饮食调理:食宜清淡，宜温热，少食多餐，细嚼馒咽。忌食过饱，忌肥腻、过冷、过咸、过甜及刺激性食物，如辣椒、花椒、芥末、咖喔粉、咖啡、浓茶等。尤应忌食可诱发哮喘的食物，如螃蟹、虾、生奶。

3、饮食疗法:选清炖鹌鹑(3只，适于肺脾肾不足者);芝麻生姜糊(黑芝麻、生姜、蜂蜜、冰糖，适于肾虚易感者) ;白萝卜汁(白萝卡、蜂蜜，适于肺虚津伤者);雪羹汤(海蜇皮、荸荠，适于湿热体质者);核桃糊(核桃、红糖，适于肾虚痰热挟痕者);山药甘煎羹（山药、甘蔗汁，适于脾肾虚弱，阴津亏虚者);白果桂花汤(白果、白糖、桂花，适于肺气虚者) ;柚子炖鸡(柚子、山药、母鸡，适于脾气虚者)等。

4、艾灸疗法:选督脉、任脉、足太阳膀胱经穴，如大椎、肺俞、脯俞、肾俞、天突、膻中、涌泉、气海、心俞、哮喘穴、脾俞、关元、足三里、列缺、膏育等穴，温和悬灸每穴每次10分钟，10次为一疗程。疗程间休息5-10天，连续3个疗程。

5、敷贴疗法:①选白芥子细辛膏(白芥子6克、玄胡索6克、细辛5克、制甘遂3克，共研细末，用生姜汁调成药饼备用)，每次取5克，贴于百劳、肺俞、膏育、心俞、肾俞等穴，夏令初伏始贴，隔7-10日贴1次，1年连续3次， 3年为一疗程。②取皂荚白芥方(皂荚3克、白芥子6克、玄胡索6克、细辛3克，加工方法同上)，贴于定喘、肺俞、脾俞等穴上。(以上均适于寒哮者)③麻夏吴萸膏(生麻黄3克、生半夏10克、吴茱萸2克、白芥子6克、明矶6克，加工方法同上)，每次取5克，贴于涌泉穴上。初伏日始贴，隔日换药1次， 7日为1疗程，直至末伏结束，连用3年。适于寒哮兼有湿痰者)④百杏栀芥膏(百部10克、杏仁10克、栀子10克、白芥子6克，共研末用鸡蛋清调成糊状)，每次取6克，贴于涌泉穴上。每年初伏始贴，7日为一疗程，末伏结束。连用3年。(适于热哮者)⑤桂辛姜附膏(制附片、川乌、天南星、桂枝各10克、肉桂、细辛、吴茱萸各5克;干姜、蜀椒各6克，上药洗净，用麻油100毫升浸液，煎熬去渣，人乳香、没药各10克，调成膏药备用)，每次取5克，于夏日伏天始贴肺俞、脾俞、肾俞等穴位上，适于阳虚寒饮者。⑥吴萸附片粉(吴茱萸2克、制附片 5克、肉桂3克、补骨脂10克，共研细末，用温开水调成糊状。睡前温水洗脚，擦干后，用调好的药粉，每次5克，贴于涌泉穴上，次日取下。隔日贴1次，连贴3次。(适于寒哮者)⑦白芥子沉香粉(白芥子、自芷、玄胡索各6

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克，细辛5克、沉香4克、甘遂3克，共研细末用生姜汁调和备用)每次取6克，贴于百劳、肺俞、膏育、心俞、肾俞等穴。每年夏日初伏始贴，7-10日1次，直至末伏结束，连贴3年。⑧皂荚仙灵脾粉(皂荚3克、仙灵脾、巴载天各10克、白芥子、川芎各6克，细辛3克，其如细未，姜汁调成糊状备用)每次取6克，贴于定喘、肺俞、脾俞等穴上。夏令初伏始贴，隔7-10日1次，直至末伏结束，连贴3年。(以上两方均适于寒哮、虚哮者)

6、中药疗法:肺虚哮喘者选玉屏风散或生脉散加减;偏脾虚者用六君子汤或参苓白术散加减;偏肾虚者选肾气丸加减;偏肺肾两虚者用补肺汤加减;偏肾阳不足之虚哮者选参蛤散加减。

7、按摩疗法:可选阑门、建里、气海、章门、梁门、大椎、脾俞等穴依次按摩。发作期做30-40分钟，缓解期则做20-30分钟。

8、耐寒锻炼(疗法) :锻炼应在哮喘缓解期进行，患者可从温暖季节开始逐步、有计划、有步骤地进行接触冷空气或冷水锻炼。主要包括以下内容:①冷水洗浴:从夏季开始，根据自己 的身体状况选用冷水洗脸、擦身或冲浴等不同方法进行耐寒锻炼，要有坚强的意志并持之以恒。注意根据不同的季节，合理调节好水温。②科学地进行“秋冻”往往天气一冷，哮喘患者就会迅速增加衣服御寒，这是一种被动的预防方法。理想的方法是:患者从夏秋交替之季始就坚持适当少穿衣服，增加机体对寒冷的耐受能力。但当遇寒潮来袭，气温骤降时，还需及时增添衣服。③游泳:这是一项集耐寒、耐力锻炼于一体的运动项目，既可增强机体的耐寒能力，又能增强身体素质。身体素质好的患者可从夏季的室外游泳开始，过渡到秋冬季的室内游泳。

㈣过敏性鼻炎的冬病夏治

过敏性鼻炎是秋冬季易复发的疾病之一。中医认为它系肺、脾、肾脏虚寒所致。 治疗措施:

1、防寒保暖:应注意头面部保暖。

2、病因治疗:发作时，除局部喷药(长效类固醇激素)或口服H1受体拮抗剂外。还可口服鼻炎片等通窍药。尤其要应用玉屏风散、补中益气丸、金匮肾气丸等具有“补气”作用的中(成)药。

3、调整饮食:可适当进食一些富含维生素A及维生素B的食物，如柑楠、杏、菠萝、柿子、 红柿、瘦肉、动物肝脏、小米、玉米面、糙米、养麦面等。

4、按摩疗法:可按摩迎香穴(位于鼻翼旁开0.5寸处的鼻唇沟中) 0每次5-10分钟，每日2次。

5、艾灸疗法:选大椎、肺俞、足三里、印堂、列缺等穴，每穴悬灸8-15分钟，灸至皮肤潮 红，每日1次，10次为一疗程，连续3个疗程。

6、穴位贴敷法:可选附桂或白芥细辛粉，加适量蜂蜜或生姜汁调制成糊，每次取药糊约6克，在肺腧、大椎等穴贴敷，每次贴6-10小时，隔10天贴1次，从初伏起贴，到末伏止。

7、理疗法:选超短波、直流电药物(钙离子、鹅不食草通鼻液)鼻腔粘膜导人，低功率He-Na 腔粘膜等。(有免疫抑制和抗炎作用)

㈤阻塞性肺气肿的冬病夏治

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阻塞性肺气肿大多由老慢支发展而来，是指终末细支气管远端部分(包括呼吸细支气管、肺 泡管、肺泡囊和肺泡)的永久性扩大并伴有肺泡壁的破坏。患者常有反复咳嗽、咯痰、或喘息的病史。早期肺气肿可无明显不适，随病情发展可出现气短、气促、胸闷、疲乏无力、饮食不香等症。反复迁延可出现紫钳及肺动脉高压症，最后可致呼吸衰竭和右心衰竭。该病容易在冬季加重。

治疗措施:

1、生活起居:工作居住环境要温暖舒适，空气新鲜，常开门窗，多晒太阳。避免剧烈活动及重体力劳动。

2、饮食调理:食宜清淡，进食含有高蛋白、高维生素、高热量，同时又较易消化的食物，如蔬菜，各种鱼、禽、瘦肉、蛋、奶及豆类食品，忌食肥甘厚腻食品和烟、酒、辛辣食物。

3、饮食疗法:选四仁(白果仁、甜杏仁、胡桃仁、花生仁)羹、胡桃粥、袖子煮百合、百合糯米粥、猪肺惹仁粥、莲子百合瘦肉袋、蜂蜜鸡蛋汤等。

4、敷贴疗法:选麻黄、细辛、白芥子、甘遂、肉桂、当归等研末，用食醋、生姜汁、蒜汁（任选一种)调成膏状，贴于天突、腥中、大椎、肺俞、定喘、中府、风门、膏育、脾俞、肾俞 每次贴敷6-8小时， 10天1次，3次为1个疗程，连贴3年，夏季三伏为最佳时间。

5、艾灸疗法:选肺俞、肾俞、脾俞、大椎、风门、足三里、膻中、心俞、膈俞等穴，悬灸每穴10分钟，每1-2日1次，10次为一疗程。

6、按摩疗法:每天用手按摩鼻翼旁的迎香、颈上方发际处的风池、拍打小腿上外侧的足三 足底的涌泉和头顶的百会穴。(可改善局部血液循环，促进机体代谢，增强体质，减少感冒)

7、体育疗法:可做一些适当的锻炼，如呼吸体操，通过腹式呼吸，增强脯肌、腹肌和下胸 动，改善通气功能。每天早、晚散步，呼吸新鲜空气。从夏季开始，以冷水洗脸、洗鼻，每天1-2次，每次5-10分钟，逐渐可以进行全身冷水浴。

8、中药疗法:夏日口服益气活血汤(黄黄30克、当归15克、川芎10克、赤芍10克、桃仁、红花、地龙各10克，每日1剂， 7日为一疗程)强心煎(红参10克、麦冬15克、茯苓25克、白术25克、炮附子10克、细辛3克、桂枝10克、白芍10克、丹参20克、麻黄3克、五味子6克、甘草6克、生姜3片为引，每日1剂， 7日为一疗程) ;润肺饮(天冬15克、麦冬12克、紫苑、百部各10克、白前12克、黄芩20克、杏仁12克、瓜萎皮15克、射干12克、枇杷叶、知母12克、桃仁12克、川贝5克(冲服) ，每日一剂， 7日为一疗程)，以上可随症选用。

㈥肺源性心脏病的冬病夏治

肺源性心脏病(简称肺心病人多由老慢支、肺气肿发展而来，是由于肺动脉高压引起的心 期可表现为慢性咳嗽、咯痰、气急，后期则可表现为活动后心悸，呼吸困难、乏力、劳动耐力下降、紫绀等。发作较重时常常可出现呼吸衰竭和心力衰竭的表现，还可并发肺性脑病、消化道出血等。本病多见于40岁以上者，好发于冬春季节，属中医“肺胀”范畴。

治疗措施:

1、生活起居:除冬季注意防寒保暖，外出戴帽子、口罩、围巾及足部保暖外，夏季也不能空

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调温度不能过低，一般室内温度保持在18-20度 ，同时要注意通风。

2、饮食调理:宜进食高蛋白、高热量、维生素丰富易消化的食物，如各种鱼、禽类、瘦肉、豆类食品、新鲜蔬菜，还有山药、百合、萝卡、莲子、老鸭、猪肺、猪腰、牛尾巴、猪心等食品。

3、艾灸疗法:选肺俞、肾俞、脾俞、膏育、风门、膻中等穴。悬灸每穴10-15分钟，每日1 为一个疗程。

4、敷贴疗法:选炙麻黄、细辛、白芥子、甘遂、肉桂、当归、丁香、红花、生川乌、生草 研末，用姜汁调成膏状，贴于天突、中府、定喘、肺俞、膻中、大椎、膏育、风门等穴，贴6-8小时，每10日1次，3次为1个疗程，连贴3年。

5、中药治疗:寒饮停肺者用小青龙汤加减;痰热窒肺者用清气化痰丸加减;阳虚水泛者用真武汤合春泽汤加减;痰瘀阻肺者用葶苈大枣泻肺汤合桂枝获苓丸加减;气虚血瘀者用玉屏风散合桃红四物汤加减;痰蒙心神者用涤痰汤加减。

㈦类风湿性关节炎的冬病夏治

类风湿性关节炎，简称类风关，是一种以关节滑膜炎为病理基础的慢性全身性自身免疫性疾病，以关节晨僵、对称性关节肿痛、屈伸不利甚至畸形为主要特征。发病年龄以20-45岁的青壮年为多，女性多于男性，易在冬季发病。

治疗措施:

1、防寒保暖:除不宜长期居住潮湿之地或淋风雨外，夏日也不宜贪凉、露宿，睡水泥地上，空调温度不宜太低，尤其不能在出汗后立即进入空调房或直接吹电风扇。

2、饮食调理:应以清淡为主，选高蛋白、高维生素、中脂肪、中热量、低糖、低盐及容易消化的食物，如新鲜蔬菜、苦瓜、萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花子)及草莓、乌梅、香蕉及含水杨酸的西红柿、柑桔、黄瓜等，适量多食动物血、蛋、鱼、虾、蛇肉、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉等。少食肥肉、动物脂肪和高胆固醇食物，少食甜食，少食奶类、花生、辣椒、巧克力、小米、干醋、奶糖等。少饮酒和咖啡、茶等饮料，不吸烟。

3、艾艾灸法:每次选局部患处的4-6个穴位或加选肾俞、足三里，每穴每次施灸10-20分钟，每日或隔日1次，10次为一疗程，疗程间隔5日，再行下一个疗程。或选用“铺灸”法，于暑夏“三伏”时取中药斑麝粉，即由麝香、斑蝥、丁香、肉桂等组成。每次取1-1.8克，放于脊柱正中线上(大椎穴始至腰俞上) ，尔后用大蒜泥(取大蒜去皮捣烂即成) 1500克，铺于穴上呈二寸宽，5分厚的条状线形，再用除艾绒200克铺其上呈长蛇形艾炷(一条) ，点燃艾炷头、身、尾三点，让其自燃烧灼。燃尽后再继续铺艾炷施灸，一般以2-3壮为宜。灸后可去蒜泥，用湿热毛巾轻轻揩干即施灸结束。灸后可引起水泡(在此期间严防感染) ，至第三天用消毒针引流水泡水，并用药棉揩干，涂上烫伤膏，隔天1次，然后覆盖一层消毒纱布，用胶布固定，直至结痂脱落止。 注意事项:灸后一月内慎忌生冷辛辣，肥甘厚味，鸡、鹅及鱼腥发食等。禁冷水洗浴，避吹冷风，忌房事，全休一月。用艾条悬灸，神灯(TDP)照射等亦可。

4、中药治疗:湿热蕴结者用宣痹汤合四妙丸加味;阴虚内热者用清络饮加减;风寒痹阻者用揭

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痹汤加减;寒热错杂者用桂枝芍药知母汤加减;痰郁痹阻者用桃红饮加味;肝肾亏虚、气血不足者用十全大补合独活寄生汤加减。

5、理疗法:选温热疗法(镇痛、消除肌痉挛，增加组织伸展性及增加毛细血管通透性); 水疗法(常用矿泉浴、盐水浴、硫化氢浴等) ;低、中频电疗(如TENS、间动电疗法、干扰电疗法及调制中频正弦电疗法均有很好镇痛作用)

6、体育疗法:可选颈部活动(先向左右两边旋转颈部，再将头部上仰，均以不引起剧烈疼痛为限。反复20-50次)上肢活动(双手握拳前击，再伸开手指，反复20-50次)挺胸呼吸(将上肢后伸，并轻轻外展，同时深呼吸，20-30次)腰部运动(腰部向顺时针和逆时针方向旋转，重复10-20次)下肢运动(向前后左右方向摆动下肢，重复20-50次)活动手指(用两个滚珠或核桃在手心旋转，同时可随意进行)。

㈧肩周炎的冬病夏治

肩周炎是肩关节周围炎的简称，民间俗称“漏肩风”、“冻结肩”。本病冬季易于加重，多于50岁以上的中老年人。本病致病原因较复杂，主要与肩部相关软组织退行性变化、外伤和外感风寒湿有关。

治疗措施:

1、防寒保暖:除平常注意不能久坐于林荫道、屋檐下、居住湿地、淋风雨外，在夏季也不凉、露宿、睡水泥地上、冲凉水澡;空调温度不宜太低，肩部不能对着电扇久吹，特别不能 汗后立即进入空调房或直接吹电风扇。

2、调理饮食:要多食富含蛋白质(如鱼类、肉类、骨头汤)、维生素D、腆、磷的食物，忌烟戒酒，避免过咸、过甜及生冷食品。

3、贴敷疗法:选羌活、透骨草、桂枝、川芎、姜黄、白芷、生半夏、生南星等适量研末， 醋、生姜汁、蒜汁等(任选一种)调成糊状。伏天贴敷于肩部(肩髃、肩井、阿是穴)，隔日1次，连用7-10日为一疗程。

4、艾灸疗法:选肩贞、肩井、秉风、天宗、臂曘，阿是穴，悬灸每穴10-15分钟， 肤发红为度，每日1次， 10日为一疗程。

5、按摩疗法:患者选坐位，医者先用拇指点按肩楠，肩前压痛点、肩后压痛点、天宗、合谷、后溪，每穴半分钟。尔后用滚法作用于三角肌处，拿捏法于肩、上臂部10分钟。用摇或握手摇法作用于肩关节。亦可用双手托住患者肘部，用力推，使双肘相近，再用力拉，反复做3-5次。或一手扶住健侧肩部，另一手握住患腕，肘部托住患肘，使患肢尽量，前臂尽量上抬。在肩部、上肢用滚法，操作3遍。

6、理疗法:选超短波或短波疗法(止痛、缓解肌肉痉挛)、微波疗法(作用同超短波)、调制中频电疗法(止痛、改善血循环)、直流电碘离子导人法(松解粘连)、超声波疗法(消炎、 粘连)、红外线疗法(用于慢性期)等。

7、中药疗法:复方夏天无片(每次2片，3次/日)、追风透骨丸亦可选用。可消肿、止痛。

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8、体育疗法:可选双手爬墙、牵手后拉(两腿分开站立，与肩同宽，双手向后，由健手拉手腕，渐渐向健肩方向拉动，以患肩微痛为度，然后慢慢放下。如此反复多次练习)滑车运动 (在墙上装一滑车，人坐或站于滑车下，两手握绳两端，以健肢用力、牵拉带动患肢，来回拉动，幅度逐渐增大。反复练习，以患肩微痛为度)肘部运动、抬臂运动等。

㈨颈椎病的冬病夏治

颈椎病是由于颈椎间盘退行性变飞颈椎骨质增生所引起的一系列综合症状，以40岁以上的中老年人多见。临床上多分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型等。

治疗措施:

1、防受风寒:除寒冷季节应带围巾或脖套，平常需防颈肩部遭受风寒外，夏季也不能贪凉，睡在水泥地上;颈部不能对着电扇久吹，空调温度不能调得太低，以防感受风寒。

2、调整饮食:需注意摄取营养价值高、富含维生素的食品，如豆制品、瘦肉、谷物、海带、 紫菜、木耳等，尤应多食含维生素C的食品，如新鲜水果、蔬菜等。

3、热敷疗法:选当归、桂枝、红花、路路通、羌活、独活、川芎、白芷、艾叶、威灵仙、透骨草、川乌、草乌等适量，放在布袋内用蒸笼蒸15-30分钟后取出来，置于颈背部热敷。每天 2-3次，每次30分钟，10天为一疗程。(有祛风散寒、活血通络、法湿止痛作用)

4、按摩疗法:选按揉法于风府、肩中俞、肩外俞、天宗、颈夹脊穴等处;再以斜方肌为重点，施法3-5分钟。同时配合颈椎屈伸被动运动3-5次;最后医者一手托住健侧下锁，一手颈肩部，配合颈椎旋转被动运动，患者还可进行自我按摩。先搓脸之正面、侧面和耳后部各10次; 然后作梳头状自前向后梳10次;再分别揉擦对侧前颈部各10次;揉拿对侧肩井穴各10次。随后擦后颈部10次，并上下移动，抓拿后颈部，点揉双风池、天柱、天鼎等穴。每日晨起做1次， 每次15分钟，需长期坚持。

5、中药疗法:风湿阻络者选舒筋汤加减;瘀血阻络者选身痛逐瘀汤加减;阴虚风动者选二至丸合天麻钩藤饮加减。

6、理疗法:选直流电离子导人(适于各型颈椎病)、低频调制的中频电疗(适于各型颈椎病)、超短波（多用于神经根型(急性)和脊髓型(脊髓水肿)、超声波(可用于各型颈椎病，对脊髓型效好，做药物导入时最好先做直流电药物导入后，再做超声波更好)、高压氧等。

7、体育疗法:锻炼方法较多，可选2-3种坚持锻炼，如选颈部肌力锻炼:①后伸较力:双手指交叉置于枕后，手臂用力向前，颈部用力向后，手较劲作颈伸肌群的等长收缩。注意用力时颈部要保持正直。②侧方较力:一手掌置于头侧面，手臂与颈部用力较劲作等长收缩。③前屈较力:双手置于额部，手臂与颈屈肌群用力较劲作屈肌群等长收缩。④抗重力肌力训练:分别侧卧、仰卧或俯卧，肩部以上垂于床边，作侧屈、后伸、前屈抗重力肌力训练。以上运动每次收缩10 秒钟，间隔10秒钟，每组10次，每天锻炼两次。逐步增加运动强度。亦可选游泳、打球、跑步、吊单杠、做体操等体育运动。

㈩支气管扩张的冬病夏治

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支气管扩张(简称“支扩”)，是支气管慢性异常扩张的疾病。多起病于麻彦、百日咳后的支气管炎和迁延不愈的支气管肺炎等，男性多于女性。常表现为咳嗽、咯大量痰，反复痰中带血、咯血或反复肺部感染。中医将其列入“咳血”、“肺痈”范畴，夏季是好发季节。

治疗措施：

1、饮食调理:急性期宜食清淡、营养丰富的食物。发热者可予半流质，如米粥、面条等; 痰量多者应给高蛋白低脂肪食品，多吃新鲜水果，如桔子、梨、枇杷、西瓜等。燥热咯血者，宜食藕、荠菜、黄花菜、鱼腥草等。久病气血虚弱者，宜多食木耳、带鱼、肉类等。慢性期宜多食银耳、百合、黑木耳、核桃等。饮食不宜过威，忌油腻厚味之品，忌温热辛辣刺激、海鲜 发物之品，戒烟酒。

2、艾灸疗法:选肺俞、曲池、涌泉、气海等穴，每穴悬灸15分钟，以使局部皮肤潮红为度，每日1次， 10次为一疗程。

3、敷贴疗法:选丁香、肉桂、麻黄、五味子、胡椒、细辛、白芥子、半夏等研末调麻油成膏壮，贴于风门、肺俞、脯俞等穴上，隔日1次，每次贴24小时。

4、中药疗法:风热犯肺者口服银翘饮;痰热蕴肺者口服清肺饮合千金苇茎汤;阴虚火旺者口服固金汤;脾虚肺热者口服沙参麦冬汤合参苓白术散。

5、体育疗法:选功能锻炼法，如做操、打拳、原地跑步、小步跳舞、手转健身球等。可选2-3种坚持锻炼，每次20分钟。

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