医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版)

医疗质量管理和持续改进方案

2018

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 （一）医疗质量监管体系

在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。 （二）医疗质量监测指标

1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。

2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、 病种。 3.重症医学（ICU）监测指标。 4.合理使用抗菌药物监测指标。 5.医院感染控制监测指标。 （三）医疗质量管理对象及管理内容

医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。

4.重点部门及重点岗位管理

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。

5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。

6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。

7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。 （四）医疗质量管理相关制度和保障机制

1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。

2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。 3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

4．建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。 二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容 1．医疗质量考核体系

实行院科二级医疗质量考核体系，院级医疗质量考核部门有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等，考核对象为各临床、医技科室；各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医疗质量全面考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组——科室成员”为层级的医疗质量考核体系。

2．医疗质量考核办法

为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院成立医疗质量管理考核小组。每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核，具体名单见附件。各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质量、院内感染控制（院感办）、药物合理使用（药学部）、临床用血质量（输血科）、护理质量（护理部）等进行月度和年度考核；各科室以质控小组为单位（科主任为组长），每月对科室进行质量与安全考核，并结合院级考核结果对科室成员进行二次绩效考核。各级考核结果与科室、个人的绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。 3．医疗质量考核内容和指标

医疗质量考核内容包括：诊疗质量、病历质量、抗菌药物合理使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等，考核指标详见《医疗质量与安全考核细则》（2018版）（请从内网“医务管理”——“医政管理”版块下载）。 4．医疗质量考核管理流程

考核方式与分工：

（1）合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考核。

（2）科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）每月进行考核。

（3）医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控科、病案科通过信息系统统计数据考核。

（4）现场检查由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）联合到各科室检查，必要时可联合门诊部、护理部、输血科、药剂科等相关职能部门，每月 ？？日前完成。 （5）医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）、门诊部、输血科、药剂科每月 15日以前将上月的考核情况通过内网公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。

（6）质控办每月 20—25日汇总医疗质量考核结果，进行综合医疗质量考核。 结果通报：

每月将医疗质量考核结果在内网上公示，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，90—99分科室自行进行整改，80—89分，科室负责人写出整改情况交质控办，80分以下医务科约谈科室负责人，并将整改情况交质控办；并互动追踪，不断提高医疗质量。同时为加大考核的力度，将每月考核结果纳入绩效考核。

三、监督、评价医疗质量持续改进过程

1．医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果进行通报和 分析，将检查中发现的突出问题和安全隐患列为下个月持续改进的对 象，对其进行重点督查和考核。 2．科室质控小组根据每月本科室医疗质量考核结果，制定医疗 质量持续改进计划，定期对本科室存在的突出问题进行检查，并作好 记录和科室内考核。 3．医院各级质量管理委员会每半年分别组织召开会议，由医疗 质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果， 提出针对突出问题的持续改进措施。 4．医院质量与安全管理委员会每半年组织召开专题会议研究医 院质量和安全管理工作，听取各相关委员会工作汇报，宏观上分析医 院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量与安全管 理目标和计划提供依据。