安全评价书

建 设 工 程 施 工 安 全

评 价 书

监督编号: FJ201000xx、FJ201000xx、FJ201000xx、FJ201000xx

工程名称: 中华人民某神秘特种单位 工程地点: 中 国

施工单位: 中国第五建筑工程公司

项目负责人: xxx 安 全 员: xxx

广东省建筑厅制

工 程 概 况 工程名称 中华人民某神秘特种单位 工程地点 结构层数 建筑面积 工程造价 施工单位 项目负责人 地上 层 地下 层 中国 中国 27131.2 M2 30480534.00元 姓名 Xxx 安全生产考 核合格证号 姓名 安全生产考 核合格证号 粤xx143x xxx 粤建安C(20x8)x0010x0 深规建许字BA-2039-0x6x 建设单位 施 工 中国第五建筑工程公司 总承包单位 安全员 施 工 分包单位 总包单位安全生产许可证号 \\ 项目施工许可证号 开工日期 竣工日期 其中文明 施工得分 18.6 序号 5 自检日期 2011年09月28日 2011年10月12日 2011年12月18日 2012年01月16日 监理单位 序号 1 某工程顾问有限公司 形象进度 得分 94.25 2010 年 08月 20 日 2012 年 02月 30 日

形象进度 得分 96 其中文明 施工得分 17.8 自检日期 2011年02月18日 2011年03月10日 2011年05月18日 2011年07月09日 施 2 94.9 18.4 6 93.6 18.8 工 3 96 19 7 97 19.2 单 4 97 19.2 8 95.3 18 位 各次评价平均分 95.54 其中文明施工平均分 18.8 自评等级 优良 竣工自评意见： 自 本工程为钢筋混凝土框架结构，整个项目施工期间未发生任何事故,文明施工达标,施工过程中质安部及工 程项目部进行了多次安全生产检查,均为优良。该工程达到预定的安全管理目标，自评为优良。 评 法人代表人签名： 年 月 日 伤亡人数 事故情况 / 经济损失 / 事故类别 / 事故等级 / 发生时间、简要经过和主要责任 整个施工期间无伤亡事故 序号 1 监理单位各阶段评价记录 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 形 象 进 度 检查得分 其中文明施工得分 评价等级 备注 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监理单位评价意见 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 监督员： 监督组负责人： 站负责人签名： （公章） 年 月 日 安监站评价结论

填 写 说 明

AQ4.1.9

一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位，监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。

二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。

三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。

四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。