学生身体健康状况调查表及告家长书

尊敬的家长：

为了解学生健康状况，便于对特异体质学生加强保护，请您如实向学校提供您孩子的身体状况及建议保护措施。您子女的健康状况，仅作为学校老师对学生安全保护的提醒，不会传播、扩散（做好保密工作）。如您没有如实填写本表且没有及时告知孩子的特异体质和特殊疾病情况，一旦在校园内发生意外事故，学校将不承担法律责任。

******小学

2017年8月31日 附：*******2017－2018学年度学生身体健康状况调查表

学生姓名 性别 出生年月 所在班级 请根据实际情况，如实填写。如无，填写无。 一、您孩子体质情况 (①体质好，不需要特别防护 ②不够好)

二、您孩子曾患有 病或 特

异体征。（如：心脏病、哮喘、糖尿病、癫痫、血液病、软骨病、肝炎、肺结核、肾脏病、过敏、曾经骨折或折残等等） 三、您孩子不宜参加哪些学校活动： 四、需要学校加强的防护措施： 五、需要学校照顾的地方： 六、学生需要紧急送医时，是否有指定医院，如有，指定医院为 七、学生在紧急状况下的信息联系表：

常用的联系电话 称 谓 姓 名 手 机 固 定 电 话 家长签名： 年 月 日