医疗机构变更诊疗科目申请表

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

机构名称 （章） 登记号

（医疗机构代码）

法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）

申请日期 年 月

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制

日附表6-1

（一）申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 原核准登记事项 申请变更登记事项 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 合计 合计 注册资金 （资 本） 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注：

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提 交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 附表6-3

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查（调查、 核实）人员 意见 签字： 年 月 日

附表6-3-2

（核准变更登记事项）

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准变更后登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 领证日期 电 话 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注