2019年04月19日11时17分 首次病程记录
患者xx，男，64岁，农民，住院号 于2019年04月19日11时00分因\"发现血糖升高10余年\"门诊入院。
病例特点：10余年前无明显诱因出现口干、多饮，日均饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，夜尿增多明显，伴四肢无力、体重减轻。于当地诊所多次测指尖空腹血糖均明显升高，就诊于当地医院，诊断考虑为\"2型糖尿病\"，长期口服\"二甲双胍、格列齐特\"控制血糖，平素血糖控制情况不详。渐出现视物模糊、手足麻木，近10余天症状加重，今为求继续诊治来我院，遂以\"2型糖尿病并糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病\"收入我科，发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大便正常，小便如上述，体重减轻。既往\"冠心病\"病史10余年。查体：T36.6℃P88次/分R20次/分BP120/70mmHg，意识清楚，言语流利，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，全身皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，球结膜无充血，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经科查体未见异常。辅助检查：暂无。
拟诊讨论：初步诊断：1、2型糖尿病并糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病2、冠心病。诊断依据：老年男性，因\"发现血糖升高10余年\"入院，既往病史明确，查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。双下肢无水肿。鉴别诊断：与其他血糖升高疾病相鉴别：如1型糖尿病、继发性糖尿病等。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予监测血糖、活血化瘀、抗凝、降糖等对症治疗；3、请示上级医师指导诊治。
住院医师：
主任医师:
2019年04月20日08时55分 主任医师查房记录
今日 主任医师查房，患者神志清，精神差，视物模糊、手足麻木稍减轻。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。心律齐，心各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 主任医师指示：结合病史、体征及辅助检查，患者目前诊断：1、2型糖尿病并糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病2、冠心病，给予监测血糖、活血化瘀、抗凝、降糖等对症治疗。嘱患者注意休息，避免受凉，注意控制主食摄入量。继续观察病情变化。
住院医师：
主任医师：
2019年04月21日09时27分
今日查房，患者神志清，精神差，视物模糊、手足麻木较前减轻。查体同前。患者血糖控制不佳，注意调整降糖方案。继续观察病情变化。
住院医师：
2019年04月22日09时07分
今日查房，患者神志清，精神一般，视物模糊、手足麻木明显减轻，大小便无特殊。查体同前。患者血糖控制不满意，追问患者未控制主食摄入，反复告知控制主食摄入量重要性，患者表示知情了解，继续监测血糖情况，及时调整降糖方案。
住院医师：
2019年04月25日09时11分
今日查房，患者神志清，精神状态明显好转，视物模糊、手足麻木基本消退，余无不适。查体同前。患者血糖较前下降，继续目前治疗并继续监测血糖情况。
住院医师：
2019年04月28日09时28分
今日查房，患者神志清，精神好，未诉明显特殊不适，进食、睡眠一般，大小便未见明显异常。查体同前。患者血糖控制较前明显好转，不适症状基本消退，治疗有效，拟明日治疗后出院。
住院医师:
2019年04月29日11时00分
患者神清，精神一般，饮食、睡眠尚好，未诉明显特殊不适。查体基本同前。经积极治疗，患者临床不适症状基本消退，结合病情，符合出院标准，今日出院。
住院医师:
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