项目名称: 合同编号：
检查时间： 年 月 日 本次为第 次检查； 序号 安全管理制度检查项目 安全管理制度是否建立、健全 安全管理机构、人员是否落实、是否签定责任书 是否具备《安全生产许可证》 相关证书是否在有效期内 施工企业负责人是否持有安全生产证书 实际情况 1 建设及责任落实情况 2 施工单位必备证书 3 “三证人员”持项目经理是否持有安全生产证书 证情况 专职安全员是否持有安全生产证书 “三类人员”是否有变动以及变动人员的持证情况 电工作业人员 起重机械作业人员 4 特种作业人员持证情况 爆破作业人员 金属焊接（气割）作业人员 机动车辆驾驶人员 建筑登高架设作业人员 是否具有可行的专项安全措施 5 专项安全措施 专项安全措施是否经监理审批 是否具有安全技术交底 安全技术交底内容是否齐全（施工特点、具体预防措施、6 安全技术交底 安全事项、安全操作规程、避难措施等） 是否层层交底,直至具体操作人员,并有签字确认 检查人员签字: 受检单位负责人签字: 施工人员是否通过岗前安全生产培训 7 安全教育培训安全教育是否落实到民工 及宣传 现场安全生产宣传工作是否开展 是否编制生产安全事故应急久远预案 8 安全生产应急救援预案 是否编制危险性较大的分部工程应急预案 应急物资、救援设备和人员到位情况 安全生产应急救援预案是否演练 是否具有可行的汛期安全生产工作措施(应急预案） 9 汛期安全生产是否建立汛期信息传递机制 保证措施 应急物资、救援设备和人员到位情况 是否具有警告、危险标志 10 现场安全警示是否具有安全与控制性标志 标志 设置标志是否经过相关单位认可 11 12 施工现场人员 是否佩戴安全帽、保险绳或具备其他安全服具 是否具有使用台帐 施工机械、设备 是否具有维护台帐 施工现场易发生火灾处 13 办公场所（试验试、档案室) 是否具有相应的消防设施（器材） 消防设施 员工驻地 民工驻地 是否具有专职爆破器材库房管理 14 是否具有严格的炸药管理使用制度 施工爆破作业 是否具有可行的施工爆破方案 是否具有施工爆破记录台帐 15 16 高空作业是否具有防护措施 是否给员工购买安全方面的人身保险 检查人员签字： 受检单位负责人签字： 安全生产监督检查表（对监理单位）
项目名称： 合同编号：
检查时间： 本次为第 次检查； 序号 监理大纲 1 及监理实 安全监理工程师是专职或者兼任 施细则 安全生产监2 理指令 监理有关整改指令落实是否到位 开工至今共发出多少道监理指令 检查项目 是否建立安全生产监理程序 实际情况 检查人员签字： 受检单位负责人签字: 《公路水运工程安全生产监督管理办法》
监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行监理,对工程安全生产承担监理责任.应当编制安全生产监理计划,明确监理人员岗位职责、监理内容和方法等。对危险较大的工程应当加强巡视检查.
监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改，必要时，可下达施工暂停指令并向建设单位和有关部门报告。
监理单位应当填报安全监理日志和监理月报。
安全生产监督检查表（对项目管理单位单位）
项目名称： 合同编号： 检查时间： 本次为第 次检查; 序号 检查项目 实际情况 安全生产制度、管理制1 度建设及落实情况 安全生产责任制度是否建立、健全 安全生产管理制度是否建立、健全 安全生产管理机构、人员是否落实、是否签定责任书 安全生产责任制度落实情况 是否编制生产安全事故应急救援预案 安全生产应2 急救援预案 安全生产应急救援预案是否演练 是否具有可行的汛期安全生产工作措施（应急预案) 汛期安全生3 产保证措施 应急物资、救援人员和设备到位情况 应急物资、救援人员和设备到位情况 4 项目管理单位安全管理措施及组织开展安全检查情况 施工安全事5 故情况 事故是否经有关部门处理妥当 开工至今发生过几次生产安全事故 是否建立汛期信息传递机制 应急物资、救援人员和设备到位情况 检查人员签字： 受检单位负责人签字：
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