危险化学品安全使用许可证申请书

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品安全使用许可证

申 请 书

申请单位 危险化学品使用企业 经 办 人 王小二 联系电话

填写日期 2017年9月19日

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： AB危化使C字〔D〕E号

A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字； B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字； C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”； E—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证管理办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可

证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。

八、本申请书表格中“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。

十、本申请书表格中“行业分类”应填写《危险化学品安全使用许可适用行业目录》中规定的大类、中类、小类。

十一、本申请书表格中“申请许可范围”栏，“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

本申请书表格中“申请许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

名称 注册地址 使用场所地址 从业人员 人 数 危险化学品使用企业 深圳市福田区深圳湾1号 主要 负责人 邮政编码 王小三 518000 深圳市福田区深圳湾1号 邮政编码 518000 2017年8月8日 3 58 成立日期 专职安全生产管理人员人数 申请 单位 经济类型 有限责任公司 是否法是 人单位 分管安全负责人 投产日期 王小四 2017年8月18日 工艺系统 过滤 验收深安监危使字[2017]52号 文号 行业分类 大类 中类 小类

主要负责人 邮政编码 申请 单位上级单位 名称 地址 组织机构代码 申请单 位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请单位上级单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 项 目 序 号 1 申请许可范围 使用的危险化学品 名称 硫酸 1 使用量（吨/年）