范文

安徽省农机专业合作社示范社申报材料

一、安徽省农机专业合作社示范社推荐表

名称 住所 邮编 成员总数（人） 工商首次 登记时间 法人代表 （理事长） 农机原值 （万元） 年度服务农户数（户） 年度盈余总额（万元） 农机具入库率（%） （盖章） 出资总额（万元） 其中：农民身份（人） 工商变更登记时间 固定电话 手机 年度作业服务 面积（万亩） 年度服务总收入 （万元） 年度返还社员收益 （万元） 托管、流转土地 （万亩） 农机维修服务等级 （填一级、二级、三级或专项） 农业机械拥有量 主要农业机械种类数量 主要维修设备种类数量 设施场所面积（平方米） （所有权限填“租用”或“合作社所有”） 面积 所有权限 设施总面积 办公培训用房 作业服务面积（万亩） 机耕 机播 （插） 机收 秸秆 还田 深耕 （松） 机械 植保 机库棚 维修车间 其他 农机专业合作社工作概况（300字以内，不需另附纸） 内部管理 章程○ 会议制度○ 财务制度○ 分配制度○ 培训制度○ 社务公开○ 建立档案○ （以上内容如果有，在○内划√） （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 县级农机部门意见 市级农机部门意见 省农机局意见 （签章） 年 月 日

二、县级农机部门证明 样式：

证 明

XX农机专业合作社，组织机构代码证为XXXXXXXX-X。该合作社拖拉机和联合收割机挂牌率、年检率、农机操作和维修人员持证率均达到100%。自20XX年至今未发生死亡性农机安全生产事故，无违反国家政策行为，无媒体曝光等不良记录。

特此证明。

XX县农机安全监理站 XXXX年XX月XX日

三、合作社有关证件复印件：

⑴合作社营业执照、⑵税务登记证、⑶组织机构代码证、⑷开户许可证、⑸理事长身份证、⑹农业机械维修技术合格证、⑺修理工职业技能鉴定证书、⑻合作社房屋使用证明或租房合同、⑼社员证（不少于5份）等。

四、合作社成员列表 样表：

XXX农机专业合作社成员信息表

填报单位： （盖章）

序号 1 2 3 … 姓名 性别 身份证号码 出资额 （万元） 联系电话

五、机具信息列表 样表：

XXX农机专业合作社机具信息表

填报单位： （盖章）

序号 1 2 3 … 机具类别 机具型号 车牌号 机具原值 车主购买日期 （发动机号码） （万元） 姓名 六、制度建设及执行情况

⑴合作社章程、⑵成员（代表）大会制度、⑶理事会组成及工作制度、⑷监事会组成及工作制度、⑸财务会计制度、⑹档案管理制度、⑺盈余分配制度、⑻成员管理制度、⑼信息公开制度、⑽组织机构结构图、⑾成员代表大会会议记录（2份）、⑿理事会会议记录（1份）、⒀监事会会议记录（1份）、⒁作业合同（不少于5份）等。

七、财务管理及其他

⑴成员账户（不少于5份）、⑵成员权益变动表、⑶利润表、⑷资产负债表、⑸盈余及盈余分配表、⑹相关照片（合作社大门、办公区域、维修车间、培训室、机库棚以及合作社荣誉证明，黑白打印即可）等。