【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板（9页）

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篇一：美容整形手术知情同意书范文

美容整形手术知情同意书

科室编号_________

姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码

证件号码如不愿提供证件号请签名确认

手术名称

签署日期年月日代签人姓名

与就医者关系

一般情况说明：

==

1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，

请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在

医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不

宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢

复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。

5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同

意医院有对其与手术有关相片的使用权。

6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其

它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：

1、参照附录

________________________________________________________________之条款。

2、其它：

就医方声明

一：我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医师向我所告知的手术相关内容完全理解就医方声明

二：我未得到全部书面告知材料。

我对医院和医师向我所做的告知有不理解之内容。

医师声明：

我已向就医方全面交待了相关手术风险和注意事项，并保证按操作规程完成手术，尽量避免

手术并发症的发生。第三方声明：

我证实医师已向就医方全面交待手术相关风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术

同意手术 _________________

不同意手术 _________________

医师 _________________

第三方 _________________

附录：

（一）重睑术

1、术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧张或乏力感；

2、术后重睑形态两侧因肿胀

程度不同有可能不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然约需2-6个月，达到自然

状态的时间因个体差异而不同。（二）眼袋祛除术

1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；

2、本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；

3、术后早期因肿

胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。

（三）上睑下垂矫正术

1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；

2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；

3、术后可能有睑闭不全现象存在。

（四）隆鼻术

1、切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；

2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体；

3、术后假体在面部中线左右

可能会有5 °内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被察觉。（五）瘢痕切除

缝缩术

1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；

2、在瘢痕增生期（2周至6月内），切口有发红、发硬、发痒等现

象的可能。（六）假体隆乳术

1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；

2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；

3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性。术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象。（七）除皱术

1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；

2、有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能；

3、早期头皮有时有麻木或紧张感