麻醉科质量与安全管理制度

麻醉科工作制度

一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。

二 、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

三 、 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 四 、 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

五 、 术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

六 、 术后 48小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后

遗症，并作相应处理。

七 、 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

八 、 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录

九 、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉医师资格分级授权制度

麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级

一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。

二级：主治医师。除掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术外，能独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉复苏室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。

三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事各种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责学生和年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师，必要时可根据具体情况统筹安排。

四级：副主任医师5年以上和主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。

二、麻醉医师执业能力评价与再授权制度

麻醉科科室质量与安全管理小组每两年至少一次对科室各级麻醉医师进行职业能力评价与再授权，并将结果报医务科审批与备案。

三、流程：

(一).初次被授权者由本人向科室质量与安全管理小组提交申请，由科室质量与安全管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估，经过讨论决定被聘相应的麻醉医师资格分级授权级别，并报医务科。由医院医疗质量安全管理委员会确认，被授权者方可按级别上岗。

（二）.再授权者除本人不用写申请外，流程同上。 （三）.遇特殊情况可随时召开会议进行授权。 三、责任制度

（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。 （二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或巡回医师，严格按照医院三级医师负责制执行。

（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。 附：麻醉医师分级

麻醉医师分级

低年资住院医师：刘洋 耿正立 于瑞芬 高年资住院医师：吴学军 张秀霞 徐鹏 低年资主治医师：

高年资主治医师：郑德全

低年资副主任医师：张勇 朱念梁

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。 一、 麻醉医师能力评价：

（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。 （二）评价标准：

1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同级别麻醉权限。

2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入麻醉，麻醉师必须是以获得相应专项麻醉准入资格者；

(2)在参与高一级别麻醉中，根据麻醉级别需要依次从一级、二级、三级做起，分别完成该级别麻醉5例以上； (3)承担本级别麻醉时间满两年度；

(4)承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低期麻醉操作权限： (1)达不到操作许可必须条件的；

(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； (4)在本级别麻醉种类完成达不到50%; 三、工作程序：

（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师分级及麻醉分级》（所称“麻醉范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的麻醉进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科；

（二）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过； （三）符合申请高一级麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“平邑县人民医院手术资质授权申请表”（见附件），交本科室主任； （四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

（五）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科。医务科组织专家对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确其麻醉操作级别，有医 务科提交医院质量管理委员会讨论通过； （七）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示； （八）医务科备案。

三、监督管理

（一）医务科（质控办）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

麻醉科术前访视评估和讨论制度

一、由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。

二、在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。 三、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。

四、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。

五、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。

高风险择期手术麻醉前讨论制度

一、 凡属于高风险择期手术实施麻醉前，都须认真讨论和周密准备，必要时要请外科及有关人员参加。

二、 讨论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持。讨论时由主麻医师报告病案（包括一切检查资料），并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。

三、 麻醉前提出麻醉方案，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，制定相应的应急预案。

四、 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。

五、 特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科（处）备案。

六、 术前讨论意见及结论应及时记录并留存。

麻醉术前告知制度

一. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三. 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。

四．麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

五. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

六. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系

或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

七．有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。

八．告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。

麻醉术后访视制度

一. 对于麻醉后病人应24小时内进行随访，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。

二. 填写《麻醉术后访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

三.如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。

四.如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务科报告。

五.搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。

麻醉恢复室管理制度

一、为确保患者麻醉恢复期的安全，设置麻醉恢复室，科主任负责管理，人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和一名或数名护理人员。

二、麻醉恢复室用于麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。

三、转出麻醉恢复室标准：患者意识清醒，呼吸及肌力等恢复情况达到Steward 苏醒评分4分以上。

四、如遇到患者苏醒时间意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，必要时可转ICU，以免延误病情。

五、由麻醉医师决定患者入或出麻醉恢复室，并负责患者的病情监测与诊治。

麻醉不良事件无责上报制度

一、麻醉科应成立麻醉不良事件领导小组，组长由科室主任或指定行政副主任担任。

二、麻醉不良事件领导小组负责登记、讨论并处理麻醉不良事件，讨论和处理意见应及时记录并备案，并由专人及时上报。

三、经过医疗机构鉴定属于无责的麻醉不良事件应专门登记，并由专人及时上报。

四、任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

手术中用血制度

一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。手术中的自体输血由麻醉医师负责实施。

二、根据输血指南，术中需输血时，由麻醉医师开具《取血申请单》，由专人取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血前再查对1遍。

四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留输血管道和余血，封存送检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间用生理盐水冲洗管道，两者不可直接混合。

五、输血毕，保留血袋，术毕随病人一起送回病房，以备查对。 六、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

麻醉科质量与安全管理制度

一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务科、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。 （二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

麻醉科与输血科沟通流程

严格把握输血指证，需要输血者，应有手术医师或麻醉医师安排填写《临床用血申请单》，与家属谈话签字后送至输血科。 输血科对输血目的，指征，相关检查进行检查，对不符合输血要求或输血不合理的要及时与手术医师和麻醉医师沟通。 交叉配血后，由手术室医务人员专门领取，并同输血科共同查对患者姓名、性别、住院号病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血液的外观等准确无误时，双方共同签字后发出。 输血前由护理人员与麻醉医师双方共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 麻醉医生对术中用血疗效进行评价，并记录。科室定期将术中用血疗效评价结果反馈给输血科， 输血科汇总手术室及病房用血疗效评价结果，综合分析，指导和监督临床用血。

手术风险评估制度

一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

二、手术患者均应进行手术风险评估。

三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。

五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务科申请院内大会诊，再进行评估。

六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

实施手术安全核查的内容及流程。

（一） 麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确

认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

六、手术用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

七、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。

八、医院医务科门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

九、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

手术部位识别标示制度与流程

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。 四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。 六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 七、标示方法

（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则

在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。

（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。

非计划再次手术上报及监管制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

二、各手术科室必须严格执行《围术期管理制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。

三、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务办召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中，同时将患者信息登记在《非计划再次手术记录本》上。如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件，并在手术申请中申明非计划再次手术。

四、科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务科审批。

五、建立由医务科监管、手术科室、手术室及病案室共同参与的我院上报、监管、反馈、改进的质量控制体系。

（一）各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术报告表》（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确

认后，在再次手术之前，一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务科。各科室每季度汇总形成分析报告上报医务科。

“报告表”内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，要求项目填写齐全。

（二）手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

（三）病案室每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果以书面形式反馈到相关科室，同时将结果上报医务科。在医院电子病历全面实施后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案质控总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。

（四）医务科设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。医务科每月月底根据病案室的非计划再次手术病历汇总报告，查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及

责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。医务科根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定并记录。

（五）医务科负责监管各科室对非计划再次手术整个实施过程的管理情况，保证制度的落实；医务科汇总各手术科室的“非计划再次手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。

六、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权力，强调相关的质量持续改进。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室医务人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责落实、监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。

附件2： 非计划再次手术上报及监管流程

发生非计划再次手术 患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术 科主任召集相关医务人员开展病例讨论，分析原因，确定治疗原则和手术方式 科主任同意，安排手术，必要时报医务科审批 主管医师应上报医疗不良事件 主管医师将讨论情况记在病历中，并将病人信息记录在科室《非计划再次手术记录本》 主管医师填写《非计划再次手术报告表》，科主任签字 急症再次手术可先电话上报，术后48h内填写报告表报医务科 上报医务科 医务科组织专家定期检查，将存在问题反馈科室 手术室配合各临床科室开展双渠道上报；检索确定再次手术病例，实时上报医务科 医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据 病案室负责每月排检非计划再次手术；并将质检结果反馈科室，同时上报医务科

围手术期管理制度

一、手术分级及审批：

各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。

二、术前医师准备工作：

（一）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。

（二）二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医师或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。

（三）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情。，进行体格检查；应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。

（四）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。

（五）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属介绍

麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。

（六）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。

（七）择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务科。医务科对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并予以相应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。

三、术前护理准备工作：

（一）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。

（二）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。

（三）患者入手术间前，护士应为患者脱去自身衣服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

四、手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。 五、手术患者交接 （一）术前交接

1．手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，由手术室人员护送患者入手术室，

2．手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。

（二）术后交接

1．手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。 2．由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。

六、手术中医疗、护理工作要求

（一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

（二）严格执行《手术安全核查制度》。

（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务科报告。手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（四）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。如手术麻醉效

果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。

（五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。

（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。

（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。

（八）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。

六、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购

临床科室

不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 4.在采购一次性使用无菌医疗用品时

必须进行验收除订货合同、发货地点及货款

查验每箱

包

产品的

进

汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致检验合格证

内外包装应完好无损

包装标识应符合国家标准

口产品应有中文标识。 5.医院设臵一次性使用无菌医疗用品库房建立出入库登记制度

按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的

不得将标识不清、包装破损、失效、

物架上禁止与其它物品混放

霉变的产品发放到临床使用。 6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查若发现包装标识不符合标准有无不洁等不得使用时

应立即停止使用

包装有破损、过效期和产品

若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况并按规定详细记录现场情况

必须及时留取

样本送检均应及时报告医院感染管理办公室。 7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时

应立即停止使用

并及时报告药品监督管

理部门不得自行作退、换货处理。 8.一次性使用无菌医疗用品使用后按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。 9.对骨科内固定

器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。