褥疮又叫压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，而引起的组织破损和坏死。褥疮常发生于骨突出部位，如骶尾部、足跟、 枕外隆凸部等。多见于长期卧床的病人，如中风患者。
褥疮名称的转变
“褥疮”一词来源于拉丁文,意为“躺下”,自1590年开始使用。祖国医学称之为“席疮”,因久着席褥而得名,把压疮的发生与长期卧床联系在一起。 在实践中人们发现,这种溃疡不仅发生于卧位,也可发生于坐位,并非仅仅发
生在“躺卧引起的溃疡”。Cinsdule提出,在70mmHg压力下组织持续受压2ｈ以上,就能引起组织不可逆损伤。事实证明,只要施加足够的压力,并有足够长的时间,任何部位均可发生压疮。 因此近几年来在教科书上和文献多采用压疮或压力性溃疡一词,从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括其实质:是由于受压而引起的病理学改变,关键在于压迫。但是在口语表达上人们仍大多习惯地称之为褥疮。
褥疮发生原因
（一）局部组织受压过久 这是褥疮发生的主要原因。
局部组织长期受压的病人
1. 长期卧床，不能自主更换体位的病人（活动减少）
这类患者因卧床，长时间不改变体位，以致身体重量持续压迫骨突处皮肤的血管，使受压部位血液循环障碍而发生组织营养不良、缺血、缺氧，引起褥疮的发生。 常见于瘫痪、昏迷、年老体弱、消瘦、危重病人、战时运送伤员等。 2. 使用石膏绷布、夹板时，衬垫不当的病人（活动受限）
骨折病人使用石膏绷带、夹板固定时，衬垫不当，松紧度不适宜，使局部组织受压，造成局部组织血液循环障碍、营养不良。
褥疮力学机制
造成褥疮发生的物理力主要有压力、摩擦力、剪切力。 1. 垂直性压力
压力作用于皮肤是导致褥疮发生的最重要的因素，压力所致褥疮与压力的大小及受压的时间密切相关。正常皮肤的毛细血管存在一定的压力，许多研究提示若外界施予局部的压力超过终末毛细血管动脉压的两倍，即70mmHg，且压力持续在1-2h之间，即可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺氧，受压超过2h以上就会引起组织不可逆的损伤。
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2. 摩擦力
摩擦力作用于皮肤，会直接损伤皮肤的的角质层。摩擦力是身体处于不稳定体位而滑动时，其支撑面受到支持面对其的作用力。患者在床上活动或坐轮椅时，皮肤随时都可能受到床单和轮椅坐垫表面的逆行阻力摩擦，而摩擦会使局部皮肤升温，加快组织代谢，增加耗氧量，在组织受压缺血、缺氧的情况下，增加褥疮的易发性。 3. 剪切力
剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，是由摩擦力和压力相加而成，与体位关系甚为密切，以半坐位多见。当床头抬高因身体重力影响，产生一种使患者身体下滑的力量。为阻止身体下滑，可采用脚踏板（垫枕），此时，皮肤虽能附着于床面不动，但骨架仍有下滑趋势，在皮下组织中产生一种应力，称剪切力。使组织中的小血管扭转而影响血液供给。剪切力还可直接造成皮下组织破损，导致褥疮发生。剪切力与体位最为密切。 一般来说，褥疮的发生都是由以上2~3种力的共同作用而引起。 （二）皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激 1. 潮湿的刺激 由各种病因引起的： ① 大便失禁 ② 大量出汗
③ 分泌物外溢（血及渗出物）：汗液、尿液、血及渗出物引起的潮湿刺激，可浸软皮肤的角质层，令 汗液、尿液、分泌物中的化学物质及细菌刺激皮肤或阻塞皮脂腺的开口，使角质层张力下降、皮肤的抵抗力下降、皮肤松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成褥疮。尤其是大便失禁时，由于有更多细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染时使情况更趋恶化。 2. 摩擦力的损害
① 床单、衣服皱折不平 ② 床上有碎屑 ③ 使用便器方法不当
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④ 翻身方法不正确 ⑤ 半卧位姿势不正确
以上原因易造成皮肤浅层破损，破坏皮肤的完整性。 （三） 全身营养不良或水肿
全身营养不良和水肿患者皮肤较薄，抵抗力弱，受力后很容易破损，受压后缺血、缺氧情况也较正常皮肤严重。（现代学者研究表明，营养不良可直接导致褥疮的形成；而营养的优劣决定褥疮的预后）可见营养状况低下是褥疮发生的原因之一。 (四）其它因素
有的学者提出，温度的改变也可导致褥疮的发生。其机制是，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度的升高通过影响局部代谢而起到有害作用，从而增加褥疮的易发性或延缓褥疮创面的愈合。
情绪异常改变时，病人有应激情绪、精神压抑、消沉、懒散、缺乏自我护理意念者，也易发生褥疮。
褥疮的好发部位
1. 仰卧位时，好发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟 。
2. 侧卧位时，好发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部（内髁和外髁）、踝部（内
踝和外踝）
3. 俯卧位时，好发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性
的乳房、男性的生殖器。
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褥疮的临床表现
褥疮的发生有阶段性，由轻到重，分为四期：
瘀血红润期
受压局部出现红、肿、热、麻木或有触痛,短时间内不见消退。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变。如及时除去其原因，可阻止压疮的发展。
炎性浸润期
由于红肿局部继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉回流受阻，静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩展。皮肤变为紫红色、皮下产生硬结、疼痛加剧，皮肤因水肿而变薄，可有水疱形成。若水泡破溃，则可显露出潮湿红润的创面。
浅度溃疡期
水疱破裂，局部浅层组织坏死，形成溃疡。创面有黄色水样渗出物或脓液，疼痛加重 。
坏死溃疡期
坏死组织侵入真皮下层，肌肉层，甚至达骨膜或关节腔。局部成黑色，脓性分泌物增多，有臭味。甚至可引起败血症。
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褥疮分期的新进展
以往褥疮依其病理过程分为4期(4度):瘀血红润期(Ⅰ度)、炎症浸润期(Ⅱ度)、浅度溃疡期(Ⅲ度)、坏死期(Ⅳ度)。这种分期方法和烫伤分期很相似,在临床上并不实用。现在Shea分期已被美国“国家褥疮顾问小组”修整并推荐使用,是被最为广泛接受的分类系统。
1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印; 2级-表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;
3级-表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层; 4级-全皮层损害,涉及肌肉,骨头。
另外根据伤口的颜色将褥疮愈合发展的过程分为:
①红色伤口:伤口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈合的伤口属于此类; ②黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口;
③黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮; ④粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖。
新的分期方法和以往相比更为直观,易于鉴别。
褥疮的评估
在社区护理环境中,病人进入社区6小时内执行危险评估可能不切实际,但应在社区护士最初访问病人时进行。应根据病情随时评估,不应只评估一次。对于有褥疮危险的病人,最好在初次评估后的24～48小时内再评估,以后至少每周评估一次。护理人员根据评估结果与病人及家庭成员共同制定适合于病人的相应的护理计划和措施。 对褥疮的评估可以分三步进行： 第一步：评估是否属于危险人群： 1．瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人
2．昏迷的病人 3．大小便失禁的病人 4．使用支架或石膏的病人
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5．麻痹病人：
（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等） 6．营养不良 7．身体衰弱者
8．疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动 9．老年人 10. 发热病人 11. 肥胖者
12. 服用镇静剂的人
第二步：对属于危险人群者，要进一步进行危险因素的评估，有以下方法： 1.Braden评分法
较具代表性的褥疮危险因素的评估量表为Braden和Norton量表。Braden评分法已在世界广泛使用，许多医疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使褥疮的发生率下降50%-60%。在国内也有应用此工具的相关报道。Norton量表是在研究如何预防老年患者发生褥疮时而提出的, 未涉及其他引起褥疮的原因,故有其局限性。
Braden评分法
评分及依据 评分内容 1分 2分 3分 轻度丧失 4分 未受损害 感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 活动：身体活动程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 经常步行 不受限 良 好 卧床不起 局限于椅上 偶可步行 轻度限制 适 当 无 活动能力：改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 营养：通常摄食状况 摩擦力和剪力 总 分 恶 劣 有 不 足 有潜在危险 Braden评分总分范围6-23分，分值越低，病人器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。
在使用Braden评分法作为预防褥疮的基础上时，认真评分，可以在护理实践中作为广泛筛选的工具。如果病人不是卧床不起或局限于椅子上（分值1-2分），即这位病人就不会患褥
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疮或患褥疮的危险性很低。就不必要进一步的护理诊断。如果病人是长期卧床或局限于椅子上，即他们Braden分值很低，处于高度发
生褥疮的危险中，必须采取预防措施。在起始评分后，24-48小时后再评分，然后根据病人的
情况，间隔一定时间再评。例如，病情稳定的长期 护理病人，可以每3个月评一 次；而在ICU的病人，则以每天评分一次较为合适。 2.Norton评分法
较具代表性的褥疮危险因素的评估量表为Braden和Norton量表。Braden评分法已在世界广泛使用，许多医疗机构采用该评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使褥疮的发生率下降50%-60%。在国内也有应用此工具的相关报道。Norton量表是在研究如何预防老年患者发生褥疮时而提出的, 未涉及其他引起褥疮的原因,故有其局限性。 Norton评分法 记分 4 3 2 1 一般状况 好 一般 差 很差 精神状况 警觉 冷淡 迷惑 昏迷 活动能力 自由活动 运动能力 不受限 粪尿失禁 无 偶尔 尿 粪尿 帮助下活动 轻度受限 依赖轮椅 卧床 很大受限 不能运动 说明：总分在18-20分者，仅5%发生褥疮。这5种参数中，尤以粪尿失禁评分的指示性好。 3.Anderson评分法
相对危险（次要指标）（1分） 老年≧70岁 运动受限 大小便失禁 明显消瘦 骨突部皮肤发红 绝对危险（主要指标） （2分） 神志丧失 脱水 瘫痪 说明：记分≧2时，发生褥疮的危险性极高。 4.国内评分法
国内评分法
分 值 精神状况 营养状况 运动情况 活动情况 排泄控制
4分 清 醒 好 运动自如 活动自如 能 控 制 3分 淡 漠 一 般 轻度受限 扶助行走 尿 失 禁 7
2分 模 糊 差 重度受限 依赖轮椅 大便失禁 1分 昏 迷 极 差 运动障碍 卧床不起 二便失禁 毛细血管 循 环 再灌注迅速 体 温 使用药物 镇静剂或类固醇 36.6～37.2℃ 未使用 毛细血管 轻度水肿 再灌注减慢 37.2～37.7℃ 使用镇静剂 37.7～38.3℃ 使用类固醇 中度至重度水肿 >38.3℃ 使用镇静剂或类固醇 说明：评分≤16分时，易发生褥疮，分数越低，发生褥疮的危险性越高 第三步：若已经发生褥疮，要进行褥疮局部的评估
褥疮局部的评估
描述的内容：
部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况等。 描述的方法：有两种：
1． 简图描述法：用简图表示褥疮的大小、位臵及现状。→见下图
2． 文字描述：对上图所示采用文字描述法如下： 1） 位臵：左坐骨大粗隆 2） 大小：5×4×1cm
3） 潜行深度（死腔）左上角或9-10点钟间，2cm深 4） 伤口内部（伤口床）
a．底部中央：黄腐肉0.3×0.3 cm b．底部周围:四周约0.5 cm环绕有黄腐肉
5） 引流渗液：中量极浅黄粉红，伤口内填充敷料被沾湿50%，外侧覆盖敷料全干 6） 伤口周围皮肤：完整，但一厘米内呈灰浅红色，无其他异状。
褥疮的预防
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一．保持局部清洁干燥的措施
避免潮湿、摩擦的刺激
① 保持皮肤清洁干净、出汗者及时擦干，更换衣裤和床单；渗出液多，及时更换敷料；大小便失禁及时用温水擦洗局部，并可在皮肤局部涂凡士林软膏，以保护皮肤免受刺激。更换床单、尿垫。对瘫痪的肢体部位禁忌用刺激性强的清洁剂。
② 保持床单、被褥清洁、干燥、平整。定期扫床，更换床单、枕套，及时更换污湿的单被。 ③ 不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，不使用脱瓷的便器，并注意正确的方法，避免皮肤直接接触便器。 ④ 翻身避免拖、拉、推。
半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。
二．减轻局部压迫的措施
1.定时翻身：
鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，这样可以使骨骼突出部位交替地受压。
1）建立翻身卡：凡高危病人（如昏迷、活动受限等病人）均需要建立翻身卡，每次翻身后均需作好记录 翻 身 记 录 卡
时间/日期 卧位 皮肤情况及备注 执行者 2）翻身间隔时间：依整体病情及局部受压情况而定。一般每2小时翻身一次，必要时一小时一次。
3）翻身方法正确：翻身时要避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。 2．使用弹性物体：
当人仰卧位时，骶尾部是支撑臀部体重的主要压迫点，在其后部垫棉垫或其他有弹性松软的
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