尊敬的老师：
您好!我是xx中学xx班学生x，因为x需要请假(时间)从x到x(星期x)，去往(地点)x，请假期间有效联系方式x。(陪同人员x)。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的'任何安全事故，一切后果责任自负;在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
请假人：
x年xx月xx日
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