尊敬的x：
我是xx级学生（姓名），学号，因（事由）需请假，离校时间xx年xx月xx日点分，预计返校时间xx年xx月xx日点，离校期间联系方式 。本人已接受主任的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
20xx年xx月xx日
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