大型医疗设备论证购置表

大型设备论证购置表

申报科室

申购负责人 联系电话 项目名称 填表时间 年 月 日

项目名称 经费来源 预算单价 数量 可行性分析 预算总金额 应用论证 填写要求：重点说明学科、临床应用必需理由 市场论证填写要求：重点描述所申购设备的市场应用状况 配置论证填写要求：提供详细的需求配置清单及功能要求 设备现状评估 填写要求：科室有无此类设备，若有对科室申购的该类设备的使用情况进行评估 社会效益分析填写要求：申购的医学装备对医院现有的诊断和治疗水平有何实质性的高，及在医疗、教学和科研工作中发挥哪些作用 经济效益分析填写要求：对申购的医学装备的运行成本分析，预计年收入、预计年支出、预测投资回收期等 人员情况填写要求：提供人员配置情况 配套设施填写要求：提供所需配套设施 审批情况 申请科室负责人意见 科室负责人签字： 年 月 日 申请科室主管部门意见 科室主管部门负责人签字： 年 月 日 设备科意见 设备科负责人签字： 年 月 日 申请科室分管院领导意见 科室分管院领导签字： 年 月 日 设备科分管院领导意见

设备科分管院领导签字： 年 月 日