01 APACHE II 评分方法
组成：
(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS） (2) 年龄（age points）
(3) 慢性健康状况（chronic health points）
数据采集
• 急性生理数据采自进入ICU后第一个24小时。 • 生理数据应取最差值。
急性生理评分
Acute Physiology Score (APS)
参数 直肠温度（C°） 平均动脉压（mm Hg） 心率（次/分） 呼吸频率（次/分） 氧合 AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2 范围 >= 41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <= 29.9 >= 160 130-159 110-129 70-109 50-69 <= 49 >= 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <= 39 >=50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <= 5 A-aDO2 >= 500 and FIO2 >= 0.5 A-aDO2 350-499 and FIO2 >= 0.5 A-aDO2 200-349 and FIO2 >= 0.5 A-aDO2 < 200 and FIO2 >= 0.5 PaO2 > 70 and FIO2 < 0.5 PaO2 61-70 and FIO2 < 0.5 计分 +4 +3 +1 0 +1 +2 +3 +4 +4 +3 +2 0 +2 +4 +4 +3 +2 0 +2 +3 +4 +4 +3 +1 0 +1 +2 +4 +4 +3 +2 0 0 +1 动脉血pH 血清钠（mmol/L） 血清钾（mmol/L） 血清肌酐（mg/dL） （1 mg/dL = 88.4 µmol/L） 血球压积（%） WBC 格拉斯哥昏迷评分
PaO2 55-60 and FIO2 < 0.5 PaO2 < 55 and FIO2 < 0.5 >= 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 < 7.15 >= 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <= 110 >= 7.0 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 < 2.5 >= 3.5（无急性肾衰） 2.0-3.4（无急性肾衰） 1.5-1.9（无急性肾衰） 0.6-1.4（无急性肾衰） < 0.6（无急性肾衰） >= 3.5 （急性肾衰） 2.0-3.4 （急性肾衰） 1.5-1.9（急性肾衰） 0.6-1.4（急性肾衰） < 0.6（急性肾衰） >= 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20 >= 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 < 1 +3 +4 +4 +3 +1 0 +2 +3 +4 +4 +3 +2 +1 0 +2 +3 +4 +4 +3 +1 0 +1 +2 +4 +4 +3 +2 0 +2 +8 +6 +4 0 +4 +4 +2 +1 0 +2 +4 +4 +2 +1 0 +2 +4 15-（格拉斯哥昏迷评分） 在没有血气分析时可以使用血清碳酸氢根替代： 参数 血清碳酸氢根（mmol/L） 年龄 年龄 <= 44 45-54 55-64 65-74 >= 75 计分 0 2 3 5 6 范围 >= 52.0 41.0 – 51.9 32.0 – 40.9 22.0 – 31.9 18.0 – 21.9 15.0 – 17.9 < 15.0 计分 +4 +3 +1 0 +2 +3 +4 慢性健康状况计分 手术状况（Operative Status） 健康状况（Health Status） 计分 5 非手术 严重器管功能不全或免疫抑制 5 急诊手术 严重器管功能不全或免疫抑制 2 择期手术 严重器管功能不全或免疫抑制 注意：
• 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。
• 免疫抑制：(1)免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素）；(2)严重影响免
疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS）。
• 肝功能不全：(1)活检证实肝硬化；(2)门脉高压；(3) 门脉高压导致的上消化道出血；(4)
肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。
• 心血管功能不全：纽约心脏协会分级IV级。
• 呼吸功能不全：(1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴
留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。 • 肾功能不全：慢性透析。
APACHE II 评分=急性生理评分+年龄计分+慢性健康状况计分
解释： • 最低：0 • 最高：71
• 评分增加伴随增高的院内死亡风险。
2 计算预期死亡率
死亡率（R）=医院内死亡风险
急诊手术后：
ln （ R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+ 0.603 +（诊断类型权重） 其他：
ln （ R / （1 – R））= -3.517 +（（0.146*（APACHE II评分））+（诊断类型权重）
诊断类型权重-非手术类
（Diagnostic Category – Nonoperative）
分组 呼吸功能不全或衰竭 心血管功能不全或衰竭 创伤 神经系统疾病 其他 重要脏器受损 疾病 哮喘或变态反应 COPD 非心源性肺水肿 呼吸停止后 误吸 中毒 肺栓塞 感染 肿瘤 高血压 心率失常 充血性心衰 失血性或低血容量性休克 冠心病 脓毒症（Sepsis） 心脏骤停后 心源性休克 主动脉夹层动脉瘤 多发伤 脑外伤 癫痫发作（seizure disorder） 脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血（ICH/SDH/SAH） 药物过量 糖尿病酮症 消化道出血 代射性或肾性 呼吸系统 神经系统 心血管系统 胃肠道 权重 -2.108 -0.367 -0.251 -0.168 -0.142 -0.142 -0.128 0 0.891 -1.798 -1.368 -0.424 0.493 -0.191 0.113 0.393 -0.259 0.731 -1.228 -0.517 -0.584 0.723 -3.353 -1.507 0.334 -0.885 -0.890 -0.759 0.470 0.501 诊断类型-手术类
（Diagnostic Category – Operative）
分组 手术 疾病 多发伤 慢性心血管疾病 外周血管疾病 心瓣膜手术 肿瘤开颅手术 肾肿瘤手术 肾移植 脑外伤 胸部肿瘤手术 脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血开颅手术 （ICH/SDH/SAH） 椎板切除术或其他脊髓手术 失血性休克 消化道出血 消化道肿瘤手术 术后呼吸功能不全 消化道穿孔或梗阻 脓毒症（sepsis） 心脏骤停后 呼吸骤停后 神经系统 心血管系统 呼吸系统 胃肠道 代谢性或肾性 权重 -1.684 -1.376 -1.315 -1.261 -1.245 -1.204 -1.042 -0.955 -0.802 -0.788 术后并发症 NOS -0.699 -0.682 -0.617 -0.248 -0.140 0.060 0.113 0.393 -0.168 -1.150 -0.797 -0.610 -0.613 -0.196
疾病程度评分
（Sickness Score）
概述
疾病评分（Sickness Score）基于Apache II评分并用于转院的危重病人评价。
应用于 • 复苏前后 • 返回ICU
• 进入ICU 24小时后
与Apache II不同处 • 用于SICU。
• FIO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作为氧合指标。 • 血红蛋白取代血球压积。 • 血清肌酐计分范围不同。
• 慢性疾病必须足以难于自理。 参数 FIO2/PaO2 血红蛋白（g/dL） 血清肌酐（µmol/L） 范围 >= 5.0 4.0 – 4.99 2.1 – 3.99 < 2.09 >= 18.0 15.0 - 17.9 14.0 - 14.9 9.0 - 13.9 6.1 - 8.9 <= 6.0 >= 600 300 - 599 180 - 299 130 - 179 50 -129 <= 49 计分 +4 +3 +2 0 +4 +2 +1 0 +2 +4 +4 +3 +2 +1 0 +2 解释：
• 分值越高预后越差。 • 评分>19常伴随死亡。
• 最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。
APACHE II评分在器管或系统衰竭中的修改
01 器管衰竭评分（Organ Failure Score）
概述
重要器管衰竭伴随着死亡率增加，调整APACHE II评分以反应这一变化及重要器管衰竭进程有助于准确预计ICU中患者死亡率。 器管/系统 衰竭标准 心血管系统 心率<= 54次/分 平均动脉压<= 49 mm Hg 室性心动过速及/或室颤 血清pH <= 7.24及PaCO2 <= 49 mm Hg 呼吸系统 呼吸频率<= 5次/分或>= 49次/分 PaCO2 > 50 mm Hg AaDO2 > 350 mm Hg {AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2} 因呼吸衰竭而依赖呼吸机第四天 肾 （尿量<= 479 mL/日，或<= 159 mL/8小时）及血清尿素氮>= 214 mg/dL（1mg/dl=0.3571mmol/L） （尿量<= 479 mL/日，或<= 159 mL/8小时）及血清肌酐>= 3.5 mg/dL（1mg/dl=88.4umol/L） WBC<= 1000/µL 血液学 血小板计数<= 20000/µL 血球压积<= 20%及无慢性肾衰竭 神经系统 一天中任何一次GCS<= 6而无镇静剂 肝 临床急性肝衰竭及P < 0.66（见后） 肝衰竭 • 肝性脑病
LN (P / (1-P)) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率)) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * 1) 无肝性脑病
LN (P / (1-P)) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率)) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 *
-1)
• 凝血酶原比率=凝血酶原时间（秒）/正常血浆平均凝血酶原时间（秒） • 肌酐（mg/dL）=88.4 * 肌酐（umol） • P = EXP(X)) / (1 + (EXP(X))
器管衰竭系数
（Organ Failure Coefficients）
衰竭天数 1 2 3 4 5 6 7 1 Ofs 0.022 0.031 0.034 0.035 0.04 0.042 0.041 2 Ofs 0.052 0.067 0.066 0.062 0.056 0.064 0.068 3+ OFs 0.08 0.095 0.093 0.096 0.1 0.1 0.1 器管衰竭评分= APACHE II评分 * (1 + (器管衰竭系数))
02 器管衰竭评分预计ICU死亡率
器管衰竭评分分型
Patterns of Change in Organ Failure Score (OFS)
Associated with Patient Death
ICU天数 范围 分型 1 OFS > 35 高 2 OFS day 1 > 27及 临界 OFS day 1 <=35且 (OFS day 1) - (OFS day 2) < 2.5 之后 OFS day n > 27及 急变 (OFS day n) - (OFS day n-1) > 2.5 n天 OFS逐渐增加> 35 渐变 • OFS逐渐增加无法以手术或重要医源性并发症解释
Riyadh Intensive Care Program (Western Infirmary, Glasgow)显示敏感性等同于APACHE II (68%)，而特异性更高(95% vs 85%).
格拉斯哥昏迷评分
Galsgow Coma Scale（GCS）
GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应 睁眼Eye Opening 评分 4 自动spontaneously 3 语言刺激to verbal stimuli 2 疼痛to pain 1 无反应never 最佳语言反应 评分 5 准确定向 4 定向混乱 3 不正确 2 无法理解的声音 1 无反应 最佳活动反应 评分 6 服从指令 5 疼痛定位 4 反射退缩 3 不正常反射（去皮层强直 2 过伸（去大脑强直 1 无反应 预后 受伤后第1个24小时最高分 恢复良好或中度残疾 3-4 7% 5-7 34% 8-10 68% 11-15 82% 植物状态或死亡 87% 53% 27% 12% 注意：
评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。
Ramsay镇静评分
概述
适用于接受静脉持续镇静患者。 临床状态Clinical Status 焦虑，激动或不安 合作，服从及安静 入睡，仅对命令反应 入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应 入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应 入睡，对上述刺激无反应 解释
• 1: 镇静不足 • 2 - 4: 恰当
• 5 或 6: 镇静过度
概述
Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。
镇静水平每4小时评测一次。 Score 1 2 3 4 5 6 机械通气患者的Brussels镇静评分
状态 无法唤醒 对疼痛反应但对声音无反应 对声音无反应 清醒，安静 激动 评分 1 或 2 3 或 4 5 水平 1 2 3 4 5 镇静 镇静过度 镇静适当 镇静不足
Ransom急性胰腺炎预后因素
入院时参数 (1) 年龄
(2) WBC计数 (3) 血糖
(4) 血清LDH (5) 血清AST 入院时 年龄age WBC计数 血糖 血清LDH 血清AST 入院后第一个24小时 血清钙 范围Finding 入院后第一个24小时 (6) 血清钙
(7) 红细胞压积 (8) BUN
(9) 动脉pO2 (10) 酸碱平衡
范围 > 55 <= 55 > 16,000/µL <= 16,000/µL > 200 mg/dL (11.1mmol/L) <= 200 mg/dL (11.1mmol/L) > 350 U/L <= 350 U/L > 250 U/L <= 250 U/L 计分 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 计分Points 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 < 8 mg/dL（2 mmol/L） >= 8 mg/dL（2 mmol/L） 红细胞压积 比入院时下降 > 10% 无下降 比入院时下降 <= 10% BUN 比入院时上升 > 5 mg/dL (1.79 mmol/L) 无上升 比入院时上升 <= 5 mg/dL (1.79 mmol/L) < 60 mm Hg 动脉 pO2 >= 60 mm Hg 酸碱平衡 代谢性酸中毒，碱缺失 > 4 mEq/L 代谢性酸中毒，碱缺失 <= 4 mEq/L 正常或代谢性碱中毒 score = SUM (入院分值) + (入院后第一个24小时分值)
解释
• 最低分：0 • 最高分：10
• 分数越高死亡率越高 评分 死亡率 <=2 1% 3 – 4 15% 5 - 6 40% >= 7 100% 限制 • 受病因及治疗影响
代谢性酸中毒补碱计算
常用公式
mEq HCO3 需要量 = (((预期HCO3-) - (实测HCO3-)) * (f) * (公斤体重))
• f = 0.5 ~ 0.6（亦有认为应0.4）
• 100ml 5%NaHCO3含[HCO3-] 约60 mEq
BE在有合并呼吸性酸中毒时可能不准确。
首次给予半量，根据血气分析调整。酸血症纠正时可能导致低钾血症和低钙血症。
其他公式 (Pincus et al)
pH恢复到7.4所需碳酸氢钠量 = ((((HCO3-) + (0.03 * (PaCO2))) * (20 - (10 ^ ((pH) - 6.1)))) / (1 + (10 ^ ((pH) - 6.1))))
标准肌酐清除率
标准肌酐清除率 =
((尿肌酐浓度（umol/L）* (尿量（ml）/血肌酐浓度（umol/L）*时间（min）* (1.73 / (BSA))
• 24 hours = 1440 minutes
Cockcroft肌酐预计公式
男性预计公式=
((140 - 年龄) * 体重 / (72 * 血清肌酐(mg/dL)))
女性预计公式=
(140 – 年龄) * 体重 / (85 * 血清肌酐(mg/dL)))
说明
• 体重超过理想体重则使用理想体重 • 血清肌酐低于1 mg/dL则使用1 mg/dL • 适用于20岁以上成人
肾功能损害分级
肾功能 正常（男性） 正常（女性） 轻微 轻度损害 中度损害 严重损害 无尿 Cr Cl mL/min 90 - 130 80 - 125 52 - 62.5 42 - 52 28 - 42 < 28 0 655, Wallach (1996); Newkirk (1978); Cr Cl 肾功能 mL/min > 80 正常 50 - 79 轻度损害 10 - 49 中度损害 < 10 严重损害 0 无尿 Table 1, Jackson and McLeod (1974)
急性肾衰鉴别
检查 尿钠 尿-血浆渗透压 尿-血浆尿素氮 尿-血浆肌酐 肾衰指数（RFI） FeNa 血清BUN-肌酐比 尿渗透压 肾前性 <20 mEq/L > 1.5, 很少 < 1.1 > 8 > 40 <= 1 mEq/L < 1% > 20 > 500 不确定 20-40 mEq/L 1.1-1.5 3-8 20-40 1-3 mEq/L 1% 10-20 350-500 急性肾小管坏死 > 40 mEq/L 0.9-1.05, 很少 > 1.5 < 3 < 20 >=3 mEq/L > 1% < 10 < 350 限制
• 可受到利尿剂影响
• 慢性肾实质病变合并急性肾衰可能不典型
呼吸机撤离步骤
1. 准备
• 原发病改善 • 清醒，合作
• 吸痰时有足够的咳嗽反应 • 足够的气体交换
非COPD：FIO2 <= 0.4时PaO2 > 60 mmHg（PaO2/FIO2 > 150） COPD：Ph < 7.30，FIO2 <= 0.35时PaO2 > 50 mmHg • 呼吸频率/潮气量（f/VT） <= 100 次/L（CPAP及/或PSV 10 cmH2O），或分钟通气量 < 15 L/min且呼吸频率 <30 • PEEP <= 5 cmH2O • 体温 <= 38℃
• 血红蛋白 >= 7 g/dL • 无镇静剂静脉持续给药
• 无升压药物（多巴胺 <= 5 mcg/kg/min除外） • 收缩压 > 90 mmHg 且 < 180 mmHg
2. 脱机
• 向患者解释脱机过程
• CPAP及/或PSV 10 cmH2O，或直接套管内给氧30 – 120分钟 • 出现下列情况时中止脱机尝试
呼吸频率 > 35 次/分，持续5分钟以上 氧饱和度 <90%
心率 > 140次/分，或变化 > 20%，或出现心律失常 收缩压 > 180 mmHg，或 < 90 mmHg 出现明显焦虑或大汗
3. 拔管
• 向患者解释拔管过程 • 气管及口腔充分吸痰
• 拔管，面罩或鼻导管给氧
脑死亡
1. 初步诊断 a. 原发病
• 明确的导致脑死亡的病因
• 严重程度足以导致脑功能丧失 b. 时间
• 大脑结构破坏至少6小时以上 • 无结构性破坏至少12小时以上 • 心肺复苏至少24小时以上 c. 身体状况
• 体温必须34℃以上 • 无休克
2. 临床诊断
a. 无自主活动，无疼痛刺激后活动，去大脑或去皮质强直体位 b. 脑干反射消失
• 瞳孔固定，光反射消失 • 角膜反射消失
• 咳嗽反射及呕吐反射消失 • 无“娃娃眼”
• 冰水刺激试验无反应：耳道内注射50ml冰水而无眼震
• 呼吸暂停试验阳性：事先给予纯氧，测定血气分析。脱下呼吸机，直接套管内给氧并观察自动呼吸运动是否出现。10分钟后再次测定血气分析。pCO2 > 60 mmHg且无自主呼吸出现为呼吸停止。如由于过度通气，基础pCO2较低则应调整呼吸机后再次测定。
3. 辅助检查（非必须） • 脑血管造影无血流
• 脑放射性核素检查无血流灌注（敏感性低于脑血管造影） • 脑干诱发电位
• 脑电图（镇静剂过量患者同样可能出现脑电图无活动）
ICU工作注意事项
日常检查基本项目 一般情况
病人总体状况
所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及气管插管等）及设备 生命体征：体温（包括当前及24小时内最高体温），脉搏（频率及节律），呼吸频率，血压
外周血管搏动及灌注（肢端温度、甲床、毛细血管充盈） 肢体肿胀及是否对称 皮疹及褥疮 胸部
观察呼吸运动 心音及杂音 肺部听诊 腹部
新出现的腹胀及压痛
是否经肠营养，有无返流及胃潴留 有无腹泻 中枢系统
清醒程度，是否服从指令，GCS，镇静，CT/MRI（日期，结果） 瞳孔大小及反射 眼球运动
肢体活动；是否存在自主活动及刺激后活动 腱反射及病理反射 呼吸机 模式
呼吸机设定频率 病人呼吸频率 潮气量
吸入氧浓度 PEEP
气道峰压及平台压 肾
出入量，尿量
交接班内容
1. 姓名，性别，年龄。收入ICU的主要原因（如II型呼衰，酮症酸中毒伴休克）；主要
的原发病（如COPD、糖尿病） 2. 过去24小时主要事件 3. 主要体检指标
血压、脉搏、呼吸频率（病人呼吸频率/呼吸机设定频率） 当前及24小时内最高体温 24小时尿量及出入量 系统检查
4. 呼吸机设定及最近的血气分析 5. 实验室检查
血常规，电解质，生化 6. 治疗回顾 7. 评价及计划
ICU STANDARD PROGRESS NOTE DATE________TIME______________ ICUD# POD: Dx: 24 Events MEDS 1. 1. 4. 2. 2. 5. 3. 3. 6. Patient restrained? Yes No Indications: Lines Arterial Patient isolated? Yes No Indications: Central ORGAN SYSTEMS RADIOLOGY/LAGS/HEMODYNAMICS NERO: GCS Sedation: CT/MRI: Date: PE: Results: CV: Pulse: BP: PAS/D: SVO2: PE: WP: CO/CI: SVR: RESP: RR: O2: Vent Settings: PE: Peak/Pressure: CXR: GI: PE: Enteral: Nutrition: BMs: TPN: Protein: Calories: N2: balance: RENAL I/O: IVF: O’s: U/O Electrolytes: Fen/ Blood: NGT: FLUIDS: Colloid: EBL: TPN: Stool: TF: Drains: Ca/p: T.Bili: Total I: Total O: AST/ALT: Other: ID: Tmax: Abx: Hg: New Cx. Old Cx. WBC Pit: Bands Segs PT/PTT Skin-Decubiti yes No Location Stage A/P: Attending: Physicians Signature _______________________ Date ________ Time ___________
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