分项工程名称：基础及下部构造(系梁混凝土浇筑) 所属分部工程名称：互通桥梁工程 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位：
(桩号、墩台号、孔号) 编号： 基本 要求 项 次 1 2 实测项目 3 4 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格 标准内 ±30 ±20 15 1 2 3 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 减分 减分 8 9 10 平均、代表值 质 量 评 定 合格率（%） 规定分 35 20 20 25 100 实得分 混凝土强度(MPa) 尺寸(mm) 顶面高程(mm) 轴线偏位(mm) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 监理 意见 得分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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