心力衰竭临床路径(心内科)

一、适用对象：第一诊断为 心力衰竭 （ICD10：） 二、诊断依据：

根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南

1、 收缩期心力衰竭的临床表现为：

① 左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； ② 有基础心脏病的病史、症状及体征；

③ 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状； 2、 NYHA心功能分级：

① Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；

② Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)； ③ Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状； ④ Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；

心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 三、选择治疗方案的依据：

根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：

（一） 去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。凡

有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。

（二） 去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电

解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。

（三） 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。控

制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。鼓励心力衰竭患者作动态运动。在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。 （四） 密切观察病情演变及定期随访

（五） 关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某

些激素如生长激素等不推荐应用。

（六） 注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物如吲哚美辛 (消炎痛 )、Ⅰ类抗心律失常药以

及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。

四、瓣膜性心脏病心力衰竭：

在瓣膜性心脏病患者 ,主要问题是瓣膜本身有机械性损害 ,而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明 ,单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑 ,因而治疗瓣膜性心脏病的

关键就是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭 (ＮＹＨＡ心功能Ⅱ级及以上) ,以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者 ,均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 ,因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。 五、心力衰竭的药物治疗：

(一)肯定为标准治疗的药物：

1、利尿剂； 2、ACE抑制剂； 3、β受体阻滞剂；

4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。 (二)其他用药：

1、醛固酮拮抗剂； 2、AngⅡ受体阻滞剂；

3、环腺苷酸依赖性正性肌力药。

六、临床路径标准住院日为 7-14 天 七、进入路径标准：

1、第一诊断必须符合 心力衰竭（ICD10：）疾病编码；

2、除外慢性阻塞性肺病、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

八、入院后所必须的检查项目：

1、血细胞分析+凝血4项； 2、NT-BNP（B型利钠肽）； 3、肝肾功能； 4、急诊生化5项； 5、ECG；

6、X-ray（胸片），UCG（心脏超声）。 根据患者具体情况可查： 1、血脂、心梗5项、D-Ⅱ聚体； 2、免疫常规；

3、尿液分析＋尿沉渣分析、大便常规＋OB。 九、药物治疗

（一）标准用药：

1、利尿剂：所有心力衰竭患者有液体潴留证据，均应及早应用（60分钟内获得治疗）； 2、ACE抑制剂：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂 ,包括无症状性心力衰竭 ,LVEF<45%者 ,除非有禁忌证或不能耐受；

3、β受体阻滞剂：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF <40%者 ,均必须应用β

受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用； 4、洋地黄制剂（NYHA心功能Ⅱ级及以上）。 （二）其他用药：

1、醛固酮拮抗剂：对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者；

2、AngⅡ受体阻滞剂：ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者； 3、环腺苷酸依赖性正性肌力药：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3-5天。

（三）不同心功能分级心力衰竭患者的治疗：

1、NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂；

2、NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用； 3、NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛；

4、NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。

十、器械治疗

（一）心脏再同步化治疗（CRT）适应证

LVEF≤35%；窦性节律；左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅲ 、Ⅳ级；心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）。

（二）埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证

1、心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF），或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）

2、缺血性心脏病患者，MI后至少40天， LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅱ或Ⅲ 级，预期生存期超过1年。

3、非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后，NYHA心功能仍为Ⅱ或Ⅲ 级，预期生存期超过1年。

十一、健康教育

1、正确评估患者心功能（NYHA功能分级），指导患者适量运动。

2、准确观察，正确描述患者症状、生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查，准确评估体液

潴留程度，进行限盐（2g/d）、控液（2 L/d ）、体位等方面的指导。 3、戒烟、戒酒教育

二级预防：彻底戒烟，避免被动吸烟。严格控制酗酒，限制含酒精饮料摄入量。 4、心理疏导。 十二、住院恢复 7-14 天

十三、出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）：

1、生命体征平稳； 2、血流动力学稳定； 3、心电稳定。

十四、有无变异及原因分析：

1、患者合并不宜出院的其他疾病； 2、患者拒绝出院。

备注：本临床路径适用于心功能Ⅳ级的收缩性心力衰竭患者。

心力衰竭 临床路径表单

适用对象：第一诊断 心力衰竭 (ICD10：

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14 天 日期 住院第一天 完成询问心悸气促史与体格检查，迅速评估心脏病性质及判断心力衰竭程度 心力衰竭常规治疗，保持血流动力学稳定（参见心力衰竭诊断与常规治疗须知） 诊 疗 工 作 确定下一步诊疗方案 完成“首次病程纪录” 完成“住院病历” 完成抢救记录 向患者及其家属交待病情和治疗措施 签署“病重通知书 原发病及诱因治疗 预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染 心力衰竭护理常规 病危重通知 特/I级护理 医 嘱 吸氧 流食或半流食 记24小时出入量 建立静脉通道 心肌酶NT-BNP监测 流食或半流食 吸氧 记24小时出入量 心力衰竭“常规治疗” 半流食或低盐饮食 记24小时出入量 心力衰竭“常规治疗” 根据病情行心脏ECT、冠脉 心力衰竭护理常规 特/I级护理 心力衰竭护理常规 I级护理 疗方案 完成上级医师查房纪录 心力衰竭“常规治疗”，保持血流动力学稳定，视情况决定使用β 受体阻滞剂 原发病及诱因诊断治疗 预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染 向患者及其家属交待病情和治疗措施 再次评估心功能，病因，诱因 完成上级医师查房纪录 心力衰竭“常规治疗”，保持血流动力学稳定 原发病及诱因诊断治疗 预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染 住院第2-4天 科主任或副主任医师以上查房，判断病情，确定下一步治住院第5-7天 科主任或副主任医师以上查房 床旁胸片、心电图 床旁超声心动图 心力衰竭常规治疗（根据病情使用） 开具各种化验检查单 心力衰竭护理常规 特/I级护理 护理： 过床、更衣 卧床休息，协助或指导生活护理 给予坐位或半卧位，吸氧 执行医嘱，观察药物疗效 观察记录生命体征和病情 护 理 与 健 康 教 育 记录出入量 完成床旁胸片和床旁超声心动图检查 完成首页,实时记录和专科评估 健康教育： 自我介绍，介绍主管医生和住院环境 心理护理:安慰病人，指导配合 告知和防治加重心衰诱因 告知胸片和超声心动图的目 流食或半流食 根据病情行心脏ECT、冠脉CTA，或冠脉造影明确引起心力衰竭的病因 CTA，或冠脉造影明确引起心力衰竭的病因 心力衰竭护理常规 特/I级护理 护理： 卧床休息，协助或指导生活护理 吸氧 执行医嘱，观察药物疗效 观察记录生命体征和病情 流食或半流食 记录出入量 完成护理查房 完成实时记录和再次评估 健康教育： 按心衰健康教育表完成健康教育，如改善生活方式 ,降低心脏损害的危险性如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重，控制高血压、高血脂、糖尿病，饮食宜低脂、低盐。 告知相关检查的目的和注意事项 心理护理:安慰病人，指导配合 □心力衰竭护理常规 I级护理 护理： 卧床休息/床旁活动 半流食或低盐饮食 执行医嘱 观察记录生命体征和病情 记录出入量 完成护理查房 完成实时记录 健康教育： 按心衰健康教育表完成健康教育 告知相关检查的目的和注意事项 安全告知 的和注意事项 安全告知 病情 □无 □有，具体原因： 变异 1. □无 □有，具体原因： 1. □无 □有，具体原因： 1. 记录 2. 护士 白班 小夜班 大夜班 2. 白班 小夜班 大夜班 2. 白班 小夜班 大夜班 签名 医师 签名 日期 住院第8-9天 科主任或副主任医师以上查房与诊疗评估 确定下一步治疗方案，包括心脏再同步化治疗或埋藏式心住院第10-12天 科主任或副主任医师以上查房与诊疗评估，指导下一步治疗方案及确定出院时间 完成上级医师查房纪录 向患者及其家属告知病情和治疗情况 住院第13-14天（出院日） 主管医师查房 如果患者可以出院，通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院纪录”的副本交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 诊 疗 工 作 律转复除颤器（ICD） 完成上级医师查房纪录 心力衰竭护理常规 Ⅰ级护理 医 嘱 床旁活动/适当室内活动 低盐饮食 心力衰竭“常规治疗” （参见相关治疗须知） 护 理 与 健 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 心力衰竭护理常规 Ⅱ级护理 病区内活动 低盐饮食 心力衰竭“常规治疗” 参见相关治疗须知 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 心力衰竭护理常规 Ⅱ级护理 病区内活动 低盐饮食 心力衰竭“常规治疗” 参见相关治疗须知 帮助病人办理出院手续、交费等事项 出院指导 护理： 康 教 育 Ⅱ级预防教育 护理： 心力衰竭护理常规 Ⅰ级护理 执行医嘱 病情及生命体征观察 低盐饮食 指导床旁或室内活动 完成实时记录 协助完善各项检查 落实相关检查的护理 健康教育： Ⅱ级预防教育 出院准备指导 护理： 心力衰竭护理常规 Ⅱ级护理 执行医嘱 病情及生命体征观察 低盐饮食 指导病区内活动 完成实时记录 完成病历质量检查 完成满意度调查表 心力衰竭护理常规 Ⅱ级护理 执行医嘱 低盐饮食 指导病区内活动 完成实时记录 完成病历质量检查 完成满意度调查表 健康教育： 告知病人出院，通知家人到院办理出院手续 告知办理出院手续的流程 告知出院后坚持服药和门诊复查时间 Ⅱ级预防：作息、运动、心理、健康教育（如病人出院）： 危险因素控制、饮食、服药、排便、戒烟戒酒 告知病人出院，通知家人到院办理出院手续 告知办理出院手续的流程 告知出院后坚持服药和门诊复查时间 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，具体原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，具体原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，具体原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班