私募基金管理人尽职调查清单

私募基金管理人尽职调查清单

编制指引

1、本尽职调查清单是为贵公司（筹）入驻贺胜金融小镇私募梦工场准备，主要目的是了解拟新设的私募基金管理公司（私募基金）及其股东的基本情况，贵司在回答问题和提供材料时应保证真实、准确并力求完整。

2、需要撰写的内容，由贵司组织熟悉情况的业务骨干编写；需填报数据表格的，请按清单提供的数据表样式提供相应的数据；需要提供已有材料作为附件且非原件的，请在复印件上加盖公章或者签字确认与原件一致。

3、贵司据此清单提供的材料，除身份证等仅须本人签字的材料和可以公开查询的信息外，均应有全体股东或合伙人签章。

4、在提供书面材料的同时，请提供一份电子版的材料，且需保证提供的电子版与书面内容完全一致。 一、私募基金管理人基本情况： 1、概况

（1）请填写下表： 公司名称 员工人数 实缴资本 实缴比例% 拟成立日期 注册资本 申报经营范围 拟登记 管理类型 私募证券投资基金/私募股权投资基金/其他（） 联系电话 联系人及职务 注册地址 办公地址 （2）请提供企业筹建方案，（全体股东（合伙人）签署）

（3）请提供组织结构图 2、股权结构： （1）请填写下表

认缴出资股东名称 证件地址 证件号码 金额(万元) 实缴出资额（万元） 出资比例(%) 实缴安排 出资方式 货币 （2）请提供股东身份证明文件； （3）控股股东、实际控制人情况：

如为自然人，请提供自然人股东基本

如为法人，请提供该公司的介绍，加盖公章。（如有，请提供该公司成立至今的所有工商底档）。

（4）请提供实缴资本验资报告（如尚不能提供，请说明提供时间）。 3、高管情况： （1）请填写下表

姓名 姓别 职务 有无基金从业资格 有（通过考试/资格认定）/无 （2）请提供各高管简历、身份证明及从业资格证明 （3）请提供公司其余员工简历or劳动合同（除高管外）。 二、管理能力：

1、请说明高管股权或证券投资经验，并提供必要的证明文件，如公开信息截图等。

（请尽可能详细描述，比如其参与的历史项目名称、规模、退出情况（如有尚未退出或退出失败的请说明原因）、回报率等。）

2、请提供公司的投资和内控相关制度（包括企业内部控制制度、风控制度、交易管理制度、投资管理制度、投资者审核制度、信息披露制度、募集制度等） 三、法律意见书（如有，请提供）： 四、财务状况（如有，请提供）： 1、请填写财务数据：

类别 资产总额 负债总额 净资产 营业收入 净利润 2、请提供审计报告： 五、业务情况： 1、产品列表

①如股东为私募基金管理人，请说明其过往产品发行情况；

②如该拟入园的私募管理人已经成立并存续，本次系迁入，请说明其过往产品发行情况；

③如无，请说明产品发行计划。

产品简称 是否备案 成立规模 存续时间 **年*月-**年*月 **年*月-今 托管人（简称） 2016年度 最近一期 2015年 2014年 2、请说明上述产品投资情况（包括投资标的、投资过程、投资结果等）：

六、私募基金管理人其他事项： 请填写下表

事项 股东是否有国有、外资背景 管理人、实际控制人、高管最近两年有无无重大诉讼、财务纠纷和不良信用记录及重大违法违规行为。 基金业协议网站无负面诚信信息（如失联或异常、虚假填报、重大遗漏、违反八条底线、相应主体存在不良诚信记录等） 是否提供抵制非法集资承诺书 是否提供合法合规募集承诺函 是/否 情况说明 （如有由列明股东名称） 七、私募基金（产品）基本情况

如拟设立的企业为私募基金（有限合伙），则还需提供如下内容： 1、出资情况表。

合伙人证件地址 证件号码 （GP/LP） 认缴出资金额(万元) 实缴出资额（万元） 出资比例(%) 实缴安排 出资方式 货币 2、请提供合伙协议或者企业筹建方案。

3、请说明该有限合伙的投资范围（是否有明确的特定投向）、投资策略、退出机制（是否有可预期的退出方式）。

全体股东签章：

2016年

月日