模板安装自检记录

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分包单位 曹妃甸原油商业储备基地工程-原油储罐基础环梁及 罐区防火堤土建工程第 标段 T- 罐地基与基础 验收部位 施工班组长 施工执行标准名称及编号： 混凝土结构工程质量施工质量验收规范（GB50204-2002） 总包单位质量验收的要求 1 模板支撑位置和垫板 严格按照施工方案及交底搭设 稳固不松动 严禁漏放并紧固，逐个检查 必须用砂浆堵严 严格按照施工方案及交底留设 牢固平整 严格按照施工方案及交底留设严禁漏放并紧固，逐个检查 严禁挤歪、挪动 严格根据控制线安装、保证环梁截面尺寸 分包单位检查评定记录 总包单位 验收记录 2 组合模板加固螺栓 3 垫层上模板下 缝隙 4 后浇带 5 穿墙螺栓 6 保护层垫块 7 模板弧度 模板拼缝 检查项8 目 严禁错位。内表面严密、平整无错槎 预埋钢板中心线位置（mm） 3 孔预允埋预埋管、中心线位置（mm) 3 许偏差件、预留 插筋 中心线位置(mm) 外露长度(mm) 5 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 2 5 总包单位 检查评定结果 复查后总包单位验收结论 模板安装允许偏差轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 截面内部 尺寸（mm） 基础 柱、墙梁 垂直度（mm） 不大于5m 相邻两板表面高低差 表面平整度（mm） 专业工长（意见，签字）： 年 月 日 专业质量检查员（意见，签字）： 年 月 日 专业质量检查员： （总包单位项目专业技术负责人）： 年 月 日