皮瓣钉缝固定在预防乳腺癌术后皮下积液中的应用

・５２・　中华乳腺病杂志（电子版）２０１１年２月第５卷第ｌ期Ｃｈｉｎ—Ｊ　Ｂｒｅａｓｔ　Ｄｉｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ—），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１１，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．１　・经验交流・　皮瓣钉缝固定在预防乳腺癌术后皮下积液中的应用　王红梅　张京雪　张立平　乳腺癌术后皮下积液、皮瓣坏死是常见并发症。一旦　发生增加了皮瓣坏死的发生率，影响患侧上肢的早期功能　锻炼，给化疗、放射治疗等后续处理带来一定影响。不仅　增加住院费用，加重患者精神负担，也增加医师的工作量。　为降低乳腺癌术后皮下积液的发生率，本院对乳腺癌改良　根治术患者施行了术中皮瓣钉缝固定，并与未行皮瓣钉缝　者的术后积液情况进行了比较分析，现报告如下。　１资料和方法　１．１一般资料　２００５年１月至２００８年１２月本院共对１１３例乳腺癌患　者实施乳腺癌改良根治术，其中６２例术中将皮瓣钉缝固定　于胸壁的患者为试验组，另５１例未将皮瓣钉缝固定于胸壁　的患者作为对照组。试验组６２例，全部为女性患者，年龄　２８￣７５岁，平均４８岁；临床分期采用２００３年版ＷＨＯ乳腺　癌临床与病理分期标准：Ｉ期５例、ⅡＡ期１９例、ⅡＢ期　２２例、ⅢＡ期１１例、ⅢＢ期５例；病理分型：缦润性导管癌　４７例、浸润性小叶癌１Ｏ例、黏液癌２例、导管内乳头状瘤癌　变２例、髓样癌１例；Ｂｌｏｏｍ分级＿１］：Ｉ级ｌ１例、Ⅱ级２８例、　Ⅲ级１６例，未明确分级７例。对照组５１例，全部为女性患　者，年龄３２￣８２岁，平均４６岁；临床分期：Ｉ期３例、ＩＩＡ期　１８例、ｌｉｂ期１７例、ⅢＡ期８例、ｍＢ期５例；病理分型：润性　导管癌３６例、浸润性小叶痛９例、黏液癌２例、导管内乳头　状瘤癌变２例、髓样癌１例、乳头Ｐａｇｅｔ病１例；Ｂｌｏｏｍ分　级：Ｉ级８例、Ⅱ级１９例、Ⅲ级１７例，未明确分级７例。在　１１３例患者中，试验组１５例、对照组１１例行术前新辅助化　疗４个疗程。术前向患者及家属告知手术方式，并采取自　愿原则。　｛　１．２方法　２组患者均采用传统乳腺癌改良根治术（Ａｕｃｈｉｎｃｌｏｓｓ）　术式。在试验组患者的患侧胸壁及腋下最低点各放置１根　乳胶管引流后，助手将皮瓣拉拢对合切口，暂不予缝合，然　后将腋窝处皮瓣与侧胸壁紧密贴合４号丝线将皮瓣与肌肉　行ｕ字缝合，外置棉纱团打结后压迫，宽度约３　ｃｍ，棉纱团　不宜过小（图１），过小易导致皮瓣坏死且皮瓣贴合面积较　小贴合不紧密。胸骨旁、肋弓上缘、锁骨下易发生积液处均　可固定。老年患者或乳房较大、皮肤较多皮瓣松弛者可与　作者单位：１０００１３北京，北京市和平里医院外二科　多处固定（图２）。术毕，采用负压吸净积液及积气，用碎纱　团、棉垫、胸带加压固定，引流管接负压吸引。术后５　ｄ左　右每日引流量少于１Ｏ　ｍｌ，且变为淡黄、清亮时拔除引流管，　拔管后引流口放置小乳胶管引流，确定无皮下积液后再拔　除。术后７～９　ｄ拆除固定棉球。术后１２～１４　ｄ伤口拆线，　伤口外观随访３个月无影响（图３、４）。　１．３皮下积液的判定标准　拔除引流管后发现局部皮瓣隆起，触之有漂浮感，局　部穿刺抽液可证实诊断。液体量％５０　ｍｌ为少量积液，＞　５０　ｍｌ为大量积液＿２］。　１．４统计学处理　应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行统计学分析。积液发　生率的组间比较，采用　检验；术后引流管拔管时间采用　单向有序的ＣＭＨ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２　结果　试验组的６２例患者中，８例发生皮下积液，占１２．９　；　对照组的５ｌ例患者中，ｌ５例发生皮下积液，占２９．４　／０００。试　验组的皮下积液发生率低于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５，表１）。试验　组均为少量皮下积液，无皮瓣坏死发生，无伤１２１感染，穿刺　抽吸积液７例，ｌ例重新置管引流并加压包扎后积液消失。　对照组大量积液５例，皮瓣坏死１例，再次置管引流３例，　伤口痊愈最长时间６４　ｄ。２３例患者的积液发生部位依次　为切口下缘皮下、胸骨旁凹陷、腋下、肋缘下和锁骨下肋　间隙。　试验组比对照组拔除引流管的时间早，两组间差异有　统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５，表２）。　表１　两组术后皮下积液发生率比较　表２两组术后拔除引流管的时间比较　中华乳腺病杂志（电子版）２０１１年２月第５卷第ｌ期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｂｒｅａｓｔ　Ｄｉｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１１，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．１　・５３・　３讨论　组，有利于患者的术后护理及生活。　本方法操作简便，不增加患者的医疗费用，疗效好，但　操作中应注意：（１）棉纱球压迫时间不能过长；（２）棉纱球不　要太小；（３）皮瓣与肌肉ｕ字缝合时，基底要尽量宽；（４）好　乳腺癌根治术后皮下积液是最常见早期并发症，其发　生率为１Ｏ　～３Ｏ　口Ｊ。发生皮下积液的可能原因为：　（１）淋巴管漏；（２）术中止血不彻底，导致术后出血，引起皮　下积液；（３）引流管不畅导致皮下积液；（４）其他原因，如肥　胖、手术范围大、剥离范围广、加压包扎不当、术后过早肩部　运动。以上原因均可导致皮下积液的发生率增加　］。另　外，邱献华等　制研究认为手术创伤使体内抗利尿激素增　多，醛固酮分泌增多，水钠潴留，患者伤口充血、水肿、组织　间液增多也可导致皮下积液。有研究者认为，术中使用电　刀导致淋巴管不完全关闭、皮下脂肪受热液化，均易手术部　发部位依次为切口下缘皮下、胸骨旁凹陷、腋下、肋缘下、锁　骨下肋间隙，应重点固定　。　（本文图１～４见光盘）　【关键词】乳腺肿瘤；皮下积液；皮瓣钉缝固定　【中图法分类号１　Ｒ７３７．９　【文献标识码】Ｂ　参考文献　［１］刘彤华．诊断病理学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，　２００６：５９２．　位发生皮下积液，并认为肥胖、乳房较大、老年等乳房皮肤　松弛的患者更易发生皮下积液口ｊ。因此，术中适当保留皮　瓣、严格手术操作、合理使用电刀、彻底止血、关闭淋巴管非　常重要。加压包扎是预防术后皮下积液的关键措施之一。　在加压包扎时，腋窝、锁骨下凹、背阔肌沟等充填纱布块不　［２］杨金镛，崔自介．普通外科诊疗术后并发症及处理［Ｍ］．北京：　人民卫生出版社，１９９８：２９２．　［３］杨昆宪，和瑞生，孙建伟．乳腺癌术后皮下积液４３例报道［Ｊ］．　肿瘤，Ｉ９９９，１９（４）；２１９．　够及加压包扎过松等，均可使皮瓣与基底贴不紧，使渗液积　存引起皮下积液。另外肩部过早运动导致死腔形成或皮瓣　移位极易产生积液。本方法将皮瓣与胸肌或胸壁行多点缝　［４］　Ｓｈａｄｅｙ　ＤＲ，Ｂａｒｋｅｒ　Ｋ，Ｓｉｍｏｎｉｔｅ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｌａｙｅｄ　ｖｅｒｓｕｓ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅ　ｅｘｅｒｃｉｓｅｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｂｒｅａｓｔ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ　Ｔｒｅａｔ，２００５，９０（３）：　２６３—２７１．　合牢固，不宜脱落，表面有棉纱球压迫固定，减少死腔，使胸　壁及腋窝的皮肤与胸壁紧密贴合，有利于皮瓣与胸肌结合，　使皮瓣与胸肌同步运动。即使术后包扎有松脱、患者肩部　术后过早活动，也不致引起皮瓣移位。且术后７～９　ｄ拆除　缝合线，皮下无线结，可避免术后因线结异物反应包裹形成　小结节而引起患者恐慌肿瘤局部复发。试验组皮下积液发　生率明显低于对照组，说明此方法可显著减少术后皮下积　液发生。并且试验组拔除引流管的时问也明显早于对照　［５］邱献华．乳癌根治术后皮下积液的原因分析及对策［Ｊ］．实用　临床医学．２００５，６（８）：１０６．　［６］许春森，林舜国，韩晖，等．手术治疗乳腺癌术后顽固性血清肿　（附１３例报告）［Ｊ／ＣＤ￣．中华乳腺病杂志：电子版，２００９，　３（１）：４１－４５．　［７］张嘉庆，程琳．乳腺癌诊治进展［Ｊ／ＣＤ］．中华乳腺病杂志：电　子版，２００７，１（２）：卜４．　（收稿日期：２０１０—０２—２０）　（本文编辑：罗承丽）　王红梅，张京雪，张立平．皮瓣钉缝固定在预防乳腺癌术后皮下积液中应用［Ｊ／ＣＤ］．中华乳腺病杂志：电子版，２０１ｌ，５　（１）：９１—９５．　（上接５１页）　控。乳腺组织与副乳腺组织均为雌激素、孕激素、泌乳素　等激素的靶器官，该病例的副乳腺组织生长迅速而正常乳　腺组织生长相对缓慢，表明副乳腺组织在相同内环境的作　用下受体内激素水平变化的影响更大。这可能与副乳腺　组织细胞表面激素受体异常有关。（３）发育异常。该患者　（本文图１～５见光盘）　【关键词】副乳腺；妊娠期；感染　【中图法分类号】Ｒ６５５．８　【文献标识码】Ｂ　参考文献　［１］Ｂｕｒｂａｎｏ　ＲＲ，Ｂａｒｂｉｅｎ　Ｎｅｔｏ　Ｊ，Ｃａｓａｒｔｅｌｌｉ　Ｃ．Ｋａｒｙｏｔｙｐｉｃ　ａｎｄ　ｈｉｓｔ。ｐａｔｈｏ１ｏｇｉｃ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｉｎ　ａｎ　ａｃｃｅｓｓｏｒｙ　ｂｒｅａｓｔＥＪ］．Ａｎ　Ａｃａｄ　Ｂｒａｓ　Ｃｉｅｎｃ，１９９９，７１（３）：４３１．　同时亦为巨乳症患者，巨大副乳腺与巨乳之间是否存在某　些联系，目前尚无相关研究。　副乳腺继发感染临床偶有报道　］，感染多与局部摩　擦及乳腺组织快速生长有关，常发生在顶端及皱襞处。妊　娠期副乳腺一旦破溃、感染，常较难愈合，如不及早手术治　疗，病情将随孕期延长而进一步加重，严重影响孕妇与胎　儿的健康。　［２］甘家兵，武彪．孕产期巨大副乳并破溃糜烂一例报告Ｆ－Ｊ］．实　用临床医学，２００８，９（１）：８６．　（收稿日期：２０１０—０７　１９）　（本文编辑：罗承丽）　李志峰，陈建新．妊娠期双侧巨大副乳腺伴一侧破溃感染一例［Ｊ／ＣＤ］．中华乳腺病杂志：电子版，２０１１，５（１）：１０９一ｌ１２