内镜荷包闭合术和经胃胃肠造瘘术的动物研究

内镜荷包闭合术和经胃胃肠造瘘术的动物研究

背景：经自然腔道内镜手术（Natural orifice translumenal endoscopic

surgery,NOTES）是指软式内镜通过食道、胃肠道、泌尿生殖系统等自然腔道进行胸、腹、盆腔治疗操作的微创手术，与传统或腹腔镜手术相比，NOTES具有无疤痕、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点。一方面，2006年美国NOTES研究与评估协会发表白皮书指出：缺乏安全可靠的内镜腔内闭合方法是NOTES走向临床的主要障碍。

因此探索安全可靠的内镜腔内切口闭合技术是NOTES研究的重点。虽然已报道了多种关闭方法和设备，但目前仍缺乏操作简单、安全的NOTES胃切口闭合术。

另一方面，胃、十二指肠、胰腺或壶腹部的恶性肿瘤或转移瘤所导致的远端胃、十二指肠输出道梗阻的常规治疗方法是开腹或腹腔镜胃肠造瘘术。2004年NOTES概念的提出使内镜下经胃胃肠造瘘术成为可能。

2005年约翰霍普金斯大学的Kalloo等首次报道了的NOTES胃肠造瘘术的动物研究，随后Sweden、Chiu、Renteln等分别于2006、2010、2012年对Kalloo的NOTES胃肠造瘘术进行了改进。2011年Ryou等利用自组装磁体完成了新式NOTES胃肠造瘘术。

众多动物研究表明NOTES胃肠造瘘术已经成为NOTES领域的研究热点。但是，上述NOTES造瘘术吻合步骤繁琐，耗时长，并且需要特殊设备进行配合，增加了操作难度和并发症的风险。

目的：本研究着重探索新式NOTES切口闭合术及胃肠造瘘术，并评价其可行性和安全性，为开展NOTES临床治疗提供理论依据。材料与方法：本研究共使用30只健康雌性

犬进行动物实验。

其中内镜钛夹闭合术5只，内镜尼龙圈荷包闭合术10只；内镜钛夹胃肠造瘘术3只，内镜封堵器胃肠造瘘术12只。术前麻醉动物，进行手术器械及胃腔的消毒，术后给予抗生素预防感染。

1.内镜腔内闭合术：分别选取胃腔的不同部位（胃窦大弯侧，胃体小弯侧和大弯侧，胃体前壁和后壁）建立胃切口，经胃NOTES腹腔探查术后，利用内镜钛夹闭合术或尼龙圈荷包闭合术关闭胃切口。内镜钛夹闭合术：内镜分别在切口两端布置1个钛夹使切口缩小，然后用数枚钛夹夹闭胃切口两侧的粘膜完成切口闭合；尼龙圈荷包闭合术：内镜携带尼龙圈进入胃腔并在胃壁切口周围进行释放，利用钛夹将尼龙圈固定在切口周围的胃壁上，收紧尼龙圈后关闭胃壁切口。

术后2周观察内镜、解剖及组织学检查情况。通过与单纯钛夹闭合术相比，评价内镜荷包闭合术的可行性和安全性。

2.内镜经胃胃肠造瘘术：内镜在胃窦大弯侧建立切口并进入腹腔，选取游离肠袢分别进行钛夹和部分覆膜封堵器胃肠造瘘术。钛夹胃肠造瘘术：双通道内镜进入腹腔后，利用活检钳将游离的小肠袢通过胃切口拉至胃腔内，钛夹通过内镜的另一个活检通道将胃腔内的小肠袢和胃壁进行初步固定，然后用针状刀切开暴露于胃腔一侧的小肠壁，再用多枚钛夹将肠壁切口与胃壁切口充分固定完成钛夹胃肠造瘘术；部分覆膜封堵器胃肠造瘘术：治疗镜通过胃壁切口进入腹腔后选取游离的小肠袢，利用针状刀在小肠袢肠系膜对侧面建立切口，封堵器释放装置通过切口插入肠腔，并在肠腔内释放远侧端圆盘，牵拉释放装置将肠道拉至胃切口处，并在胃腔内释放近侧端圆盘。

完全释放的封堵器牢固夹住胃肠壁促进吻合口愈合。1周后内镜下利用圈套器将封堵器取出，完成封堵器胃肠造瘘术。

术后2周观察内镜、造影剂、解剖及组织学检查情况。主要评价新式NOTES胃肠造瘘术的可行性和安全性。

结果：1.荷包闭合术和钛夹闭合术的成功率没有统计学差异（100%,10/10vs80%,4/5; p=0.33），两组关闭术的平均操作时间分别为7.3±1.8分钟和12.1±2.7分钟（p=0.001）。与钛夹闭合术相比荷包闭合术不仅可以提高组织学愈合率（100%vs40%, p=0.022），还可以减少切口处网膜粘连（10%vs80%,p=0.017）。

钛夹闭合组有1只动物（20%,1/5）因切口不完全关闭于术后3天因腹腔内感染死亡，其余动物未观察到严重的并发症。2.钛夹胃肠造瘘术的成功率为66.7%（2/3），有1例（33.3%,1/3）因肠道滑脱至腹腔导致实验失败，另外2只动物（66.7%,2/3）分别因腹膜炎和肠梗阻于术后2天和5天死亡；封堵器胃肠造瘘术成功率为100%（12/12），第一只动物（8.3%,1/12）因肠道准备不佳和封堵器错误释放导致肠道滑脱至腹腔，该动物因腹膜炎于术后4天死亡，有2只动物（18.2%,2/11）拔出封堵器后吻合口出现轻微出血，有1只动物（9.1%,1/11）解剖检查发现吻合口周围网膜粘连。

该组动物并未观察到腹腔感染或肠梗阻等并发症，且组织学检查提示吻合口愈合良好。结论：1.与单纯钛夹闭合术相比，尼龙圈荷包闭合术关闭NOTES胃切口是安全可行和简便的，该方法适用于多部位胃切口的关闭，理论上可用于医源性胃穿孔的修补。

2.内镜钛夹胃肠造瘘术虽然具有技术可行性，但并发症及死亡率较高；内镜封堵器胃肠造瘘术在动物模型中是可行的，有望会成为恶性胃、十二指肠输出道梗阻的微创姑息疗

法。