甲状腺手术技巧的改进(附212例分析)

维普资讯 http://www.cqvip.com 广西医学２００２年７月　第２４卷第７期　１０７５　表１两组治疗前，后ＳＣＬ一９０评分结果比较（王±ｓ）　Ｐ＜０．０５．一Ｐ＜０．Ｏ１　３讨论　者的精神障碍，包括个人的私隐问题而进行有效的　心理辅导，消除心理障碍，是治疗不孕症的重要措　施。　３．１据报道不孕的男女之比为ｌ８．３：８１．７　。所有　患者盼子心切，３３．７％认为无孩子的家庭是不完善　３．２在疾病的发生，发展，治疗过程中，心身是密切　相关的，疾病可使患者出现异常的心理变化，异常的　心理状况反过来影响疾病的转归。例如。不孕的妇　女领养孩子后怀孕的例子并不少见。本文通过对两　组病例的对比研究中得出：在不孕症的治疗过程中，　心理支持治疗是必要的。ＳＣＬ一９０评分随着治疗进　的，４６．３％造成心理压抑，１３．０％夫妻关系受影响，　从而导致离婚或准备离婚的占２．８％。诉说自己有　精神痛苦的２２．７％，十分痛苦ｌ５．７％，无法生存想　自杀的７．６％。家庭成员也有反映，蔑视患者的有　８．４％，责怪的４．５％，老人盼孙心切的有４．２％，认　为家门不幸的有４．２％。社会舆论也有３３．７％认为　不孕是家庭缺陷，２．５％歧视这样的家庭，２５％患者　表示要不惜一切代价治疗不孕。从上述统计数据中　展而显著下降，治愈率明显提高，治愈时间明显缩　短。此方法简单有效，值得临床推广。　参考文献　１姜乾金，主编．医学心理学．北京：科技出版社，１９９３：３　可见患者主要存在愤怒感，孤独感，无价值感，忧郁　感，否认感，痛苦感。不孕症妇女的ＳＣＬ一９０评分增　高　。长期的紧张，焦虑，恐惧，不安，忧郁，严重的　挫折感和　ｔ５理冲突及情绪骤变都可通过下丘脑影响　２张丽珠，主编．临床生殖内分泌和不孕症．北京：科技出　版社，２００１：４５４　３程风生，贾全芬，懂岚．不孕症妇女心理状况测评．健　多巴胺和去甲肾上腺素的释放，诱发导致妇女停经，　输卵管痉挛，宫颈黏液的变化及性功能障碍造成不　孕　ｊ。作者认为建立良好的医患关系，深入了解患　康心理学杂志社。２０００：１７３　２（１（／０；８（１）：６９　４刘增垣，何裕民，主编．心身医学．上海：上海科技出版　甲状腺手术技巧的改进（附２１２例分析）　广东省清远市清城区人民医院（５１１５００）　邵日星　广东省清远市红十字会门诊部（５１１５００）李铭琼　甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的常用手段。据　症和颈部美容更为广大患者关注，在施术时，减少对　颈部创伤和外观毁损显得十分重要。我们从１９９８　年１月至２０００年ｌ２月间施行甲状腺手术３２８例，其　中２１２例采用不切断颈前肌群、外负压引流、应用　统计，手术损伤造成颈部疼痛不适抑或吞咽不适后　遗症发生比例较高，可给部分病人带来终生痛苦。　随着人们对生活质量要求的提高，甲状腺手术后遗　维普资讯 http://www.cqvip.com １０７６　ＥＴ胶等技术，取得较为满意的效果。现报告如下。　ｌ资料与方法　１．１一般资料：全组３２８例，均施行单侧或双侧甲　状腺次全切除术。其中改进组２１２例中，男性４２　例，女性１７０例。年龄１８～６２岁，中位年龄３８．２岁。　结节性甲状腺肿８１例，甲状腺腺瘤９３例，甲状腺功　能亢进３８例。对照组ｌｌ６例中，男性２２例，女性９４　例。年龄１６～６８岁，中位年龄３８．９岁。结节性甲　状腺肿４１例，甲状腺腺瘤４７例，甲状腺功能亢进２８　例。　１．２改进方法：切口选择于胸骨切迹上１．０～１．５ｃｍ　做以气管为中心与颈部皮纹平行长５～ｌＯｃｍ弧形切　口。一刀切开皮肤及皮下组织，避免重复，分离皮瓣　在颈阔肌深面与套封筋膜浅面间进行，上面超过甲　状软骨上缘，下达胸骨切迹，切开颈白线，从正中拉　开而不切断甲状腺前肌群，显露甲状腺。甲状腺切　除常规进行，采用带负压球小口径引流管引流并经　切口外侧小口置于甲状腺包膜外，术后２４～４８小时　拔除。切口用ＥＴ胶粘合。　１．３随访：术后３个月和１年各随访一次，对颈部　不适、吞咽疼痛、吞咽不适等颈部后遗症和粗疤痕　（宽度＞０．５ｍｍ高度＞０．２ｍｍ）发生情况进行统计分　析。　２结　果　全组手术顺利完成，手术时间４５分钟至１２０分　钟，８６．８％（２１２／３２８）例未切断甲状腺前肌群。出血　量５０～３００ｍｌ，平均９ｏｍｌ。出现声音嘶哑２例，分别　于术后１个月和３个月恢复正常。手足抽搐现象５　例，术后３天至１个月内症状消失。无出现甲亢危　象、甲状腺或甲状旁腺功能低下等严重并发症。术　后３个月随访结果见表１。　表１术后３个月颈部损伤后遗症及疤痕比较［例（％）］　术后１年随访结果见表２。经手术证实，对照　组发生肌颈前肌群与皮下组织粘连２例。　Ｇｕａｎｕ；ｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｊｕ１．２００２，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．７　表２术后１年颈部损伤后遗症及疤痕比较［例（％）］　３讨论　颈前损伤后遗症是指颈深部损伤造成的颈部疼　痛不适、颈活动受限、吞咽疼痛、吞咽不适等一系列　症状。它的发生与瘢痕块形成以及颈前肌群与颈筋　膜或与甲状腺包膜粘连有关。术中减少损伤和保持　组织的解剖修复是预防的主要途径，我们体会，颈前　肌群的处理是关键的一环。只要适应症选择恰当，　而且术者有较丰富的手术经验和良好的操作能力，　解剖清晰，不切断颈前浅肌群不会影响手术的顺利　完成。横断颈前肌群，甲状腺的显露虽更便利，但因　损伤较大，术后颈前肌群易与颈阔肌粘连，患者可出　现吞咽不适，甚至吞咽疼痛。我院同期８６．８％的病　例没有横断颈前肌群亦能达到良好的操作要求，取　得了满意的效果，颈前损伤后遗症发生率降低，而且　切口愈合平整，疤痕细小。但本改进法适应范围应　以保证手术安全为基础，范围较局限如常见的结节　性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进症均可采　用此法，但在甲状腺恶性肿瘤、甲状腺Ⅲ肿大、胸骨　后甲状腺肿、患者颈部特长和甲状腺上下极相距较　远等，手术操作有特定要求或不能充分暴露术野时　不宜盲目采用。故如术中发生意外情况应以保证手　术的安全为主，立即作延长切口、横断颈前肌群等处　理，更充分显露术野，确保手术安全。　改进组均使用带负压球小口径引流管引流。因　负压和虹吸作用能更彻底地引流出手术创面的渗　血、渗液，从而最大限度减轻渗出物积聚引起的组织　反应和粘连。引流管改由手术切口侧另切一小口引　出…。使手术切口更加平整、易于护理，使用ＥＴ胶　的操作更为方便，同时无须担心ＥＴ胶堵塞引流管　所致的引流不畅或失效。　本组皮下各层细针细线缝合，对合整齐，残留的　线头尽量剪短，皮肤缝合使用ＥＴ胶ｌ２。］，具体操作　是拭干切口两侧皮肤，以无齿镊两把距皮肤切缘　０．３～０．５ｃｍ将皮肤对合，镊子间距离ｌ～２ｃｍ，将ＥＴ　胶滴在切口皮肤表面，每１ｃｍ切口滴１～２滴，等待　维普资讯 http://www.cqvip.com 广西医学２（￣Ｙ２年７月　第２４卷第７期　１０７７　５～８秒钟左右使ＥＴ胶固化，以免粘合皮肤撕开。　该操作简单易学，满意度高。本组仅ｌ例对切口不　表示满意，满意率达９９．５％。使用ＥＴ胶切口呈线　状愈合、平整、疤痕细，具有较好的美容效果。有人　认为ＥＴ胶有抑制胶原纤维增生、软化瘢痕的作　用　，值得推广应用。　采用不切断颈前肌群、应用ＥＴ胶粘合切口皮　肤及带负压球小口径引流管另辟出口的初步尝试，　有效减轻手术创伤和组织修复反应，免除了拆线的　繁琐和痛苦，切口愈合好，瘢痕较细小。不但有较好　的美容效果，而且颈部损伤后遗症明显减轻、减少。　参考文献　１裘法祖，著．外科手术学．第１版．北京：人民卫生出版　社，１９ｒ７８：３１７　２夏穗生，张钰，王莉．第三届医用胶临床应用研讨会　会议纪要．中华外科杂志　１９９４；３２（８）：５１０　３潘远龙，陈君香．甲状腺手术切口应用Ｅｌ＂胶的体会．现　代临床普通外科１９９７；１（２）：９０　老年人胃十二指肠溃疡穿孔３８例临床分析　广西容县人民医院（５３７５００）　梁家耀　为提高对老年人胃十二指肠溃疡穿孔的临床特　点认识及治疗效果，现将我院ｌ９９４年３月至２００１年　７月经手术治疗的６０岁以上胃十二指肠溃疡穿孔　患者３８例进行回顾性分析。　者有２５例（６５．８％），其中慢性支气管炎、肺气肿２０　例，高血压病ｌ６例，冠心病ｌＯ例，糖尿病８例，伴有　肾病３例。　１．４治疗及预后：本组病例均行手术治疗。术前采　取有效措施纠正全身情况及治疗并存病。行穿孔修　补及腹腔冲洗引流２８例，胃部分或大部分切除ｌＯ　例。术后出现上消化道出血３例，肺部感染６例，中　ｌ　临床资料　１．１一般资料：本组３８例，其中男２８例，女ｌＯ例。　年龄６０～７９岁，平均６６．７岁。胃溃疡穿孔２０例，十　毒性休克５例。治愈３６例（９４．７％），死亡２例　（５．３％），其中死于肺部感染及中毒性休克各ｌ例。　２讨论　二指肠溃疡穿孔ｌ８例。既往曾有节律性上腹痛等　溃疡病史２６例（６８．４％），无典型溃疡病史者ｌ２例　（３１．６％）。８例穿孔前有饱餐或重体力劳动，４例有　饮酒史。就诊时间：穿孑Ｌ　６小时以内２６例　２．１临床特点及诊断：文献指出，老年人消化性溃　疡穿孔多无典型病史，２５％～３ｌ％患者无消化性溃　（６８．４％），６～１２／Ｊ、时６例（１５．８％），１２／Ｊ、时以上６　例（１５．８％）。　疡病史…。本组无典型溃疡病史者占３１．６％，与文　献报道基本一致。由于老年人机体反应差，对疼痛　的感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩，当穿孔引起腹膜炎时，　１．２临床表现：本组病例术前均有不同程度的上腹　疼痛，其中突然上腹痛２４例（６３．２％），无确切突发　性上腹疼痛史ｌ４例（３６．８％）。全腹压痛ｌ７例　（４４．７％），右下腹压痛５例（１３．１％），腹肌紧张３ｌ例　（８１．６％），板状腹ｌｌ例（２８．９％），移动性浊音ｌ２例　缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹症状，本组无确　切突发性上腹疼痛史占３６．８％，板状腹占２８．９％。　同时，老年人对炎症的应激反应差，使炎症的严重程　度与白细胞不成比例升高，本组病例白细胞≤１０×　ｌ０９／Ｌ者为７１．０％，此现象应引起重视。此外，由于　老年人并存病多，发病时极易被并存病之症状所掩　盖而出现误诊，本组就有８例术前误诊为其他疾病。　误诊原因与缺乏典型病史，片面强调右下腹痛，腹透　检查未见膈下游离气体有关。笔者认为，对临床上　怀疑有消化性溃疡穿孑Ｌ时，应及时进行腹透和腹穿　检查，对本病的诊断很有帮助，而对腹透时未见膈下　游离气体或腹穿阴性时，不要过早排除胃十二指肠　（３１．６％），意识障碍７例（１８．４％）。术前腹透２８例，　２Ｏ例发现膈下游离气体。摄片ｌ０例，６例发现气腹　或麻痹性肠梗阻征象。３２例行腹穿检查，阳性２６　例（８１．３％）。血常规化验：白细胞≤１０×ｌｏ９／Ｌ者２７　例（７１．０％），＞１０×１　／Ｌ者１１例（２８．９％）。术前诊　断明确者３Ｏ例（７８．９％），误诊８例（２１．１％），分别误　诊为急性胆囊炎胆石症３例，急性胰腺炎ｌ例，原因　不明的腹膜炎４例。　１．３并存病：本组３８例中伴有一种或几种并存病