（一般程序）
考核年度：20 年度至20 年度姓 名学 历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况在职□ 返聘□执业经历年限 年受到市厅级以上奖励完成卫生支农、援外医良好行为记录疗、救灾医疗等政府指□令性任务取得市厅级以上科技成果奖因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政不良行为记录处罚、处分□发生医疗事故 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格工作成绩考核意见 执业机构评定意见 □合格 □不合格性 别毕业院校参加工作时间 年 月照片取 得 时 间取 得 时 间执业范围 年 月 年 月出 生 年 月 年 月医师行为记录 执业机构公章 年 月 日 执业机构评定意见 □合格 □不合格职业道德 执业机构公章 年 月 日 考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论 □合格 □不合格考 核 结 果 考核机构公章 年 月 日备注注1：在选定的□内划√
2：考核不合格原因、免业务水平测试、对考核结果提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
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