（ — 学年）
姓 名 学 号 政治面貌 联系电话 上学 年度 学习成绩 课程名称 性 别 民 族 出生日期 籍 贯 照 片 学生类别 □博士研究生 □硕士研究生 专 业 成绩 课程名称 成绩 本学年自我小结（曾获奖励、学术论文、科研成果、社会活动等）： 导师意见 签名 年 月 日 签章 年 月 日 党支部或班委会意见 辅导员签名： 年 月 日 签章 年 月 日 学院（所、中心）意见研工部意见 本表一式两份。
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