体检表

体检表 姓 名 民 族 现住所 既往病史 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 年龄 婚否 性别 籍贯 联系方式 一寸 照片 矫正 右：矫正度数 裸眼 右： 视力 视力 左：矫正度数 左： 眼 色 彩色图案及彩色数码检查： 觉 色觉检查图名称： 检 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 科 查 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼 病 血 压 /mmHg 心脏及血管 内 营养状况 神经系统 呼吸系统 肝 脾 肾 科 腹部器官 其 它 外 科 耳鼻喉 皮 肤 脊 柱 颈 部 听 力 嗅 觉 面 部 四 肢 其 它 右耳 米 关节 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 左耳 米 耳鼻咽喉 是否 口唇 腭 腔牙 齿 （齿缺失 ） 口吃 科 其 它 胸部透视 化 验 心电图 肝功： 医师签名： 医师意见签名： 医师意见签名： 体检结论： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。

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